Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации Чебоксарского района Чувашской Республики от 14 декабря 2021 г. N 1542 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача специального разрешения на движение тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по автомобильным дорогам местного значения Чебоксарского района Чувашской Республики" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача специального разрешения на движение тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по автомобильным дорогам местного значения Чебоксарского района Чувашской Республики"
- Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Приложение N 1
к Административному регламенту
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц, фамилия, имя,
отчество (при наличии), адрес места
жительства - для физических лиц и
индивидуальных предпринимателей
Исх. от _______ N _______________
поступило в ____________________
(наименование уполномоченного органа)
дата ___________ N _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
/-----------------------------------------------------------------------\
|Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при|
|наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических|
|лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес|
|электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|ИНН, ОГРН/ОГРНИП | |
|владельца | |
|транспортного | |
|средства | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Маршрут движения |
|-----------------------------------------------------------------------|
| |
|-----------------------------------------------------------------------|
|Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |
|-----------------------------------------------------------------------|
|На срок |с | |по | |
|--------------------+--------------------------------------------------|
|На количество| |
|поездок | |
|--------------------+--------------------------------------------------/
|Характеристика груза|Делимый |да |нет |
|(при наличии груза):| | | |
|------------------------------------+-----------+------------|
|Наименование * |Габариты |Масса (т) |
| |(м) | |
|------------------------------------+-----------+------------|
| | | |
|------------------------------------------------+------------|
|Длина свеса (м) (при наличии) | |
|-------------------------------------------------------------|
|Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель|
|транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)),|
|государственный регистрационный номер транспортного средства|
|(тягача, прицепа (полуприцепа)) |
|-------------------------------------------------------------|
| |
|-------------------------------------------------------------|
|Параметры транспортного средства (автопоезда) |
|-------------------------------------------------------------|
|Масса транспортного| |Масса |Масса |
|средства | |тягача (т) |прицепа |
|(автопоезда) без| | |(полуприцепа|
|груза/с грузом (т) | | |(т) |
| |---------------+-----------+------------|
| | | | |
|--------------------+----------------------------------------|
|Расстояния между| |
|осями (м) | |
|--------------------+----------------------------------------|
|Нагрузки на оси (т) | | | |
|-------------------------------------------------------------|
|Габариты транспортного средства (автопоезда): |
|-------------------------------------------------------------|
|Длина (м) |Ширина |Высота (м) |Минимальный радиус|
| |(м) | |поворота с грузом (м) |
|----------+---------+---------------+------------------------|
| | | | |
|------------------------------------+------------------------|
|Необходимость автомобиля| |
|сопровождения (прикрытия) | |
|------------------------------------+------------------------|
|Предполагаемая максимальная скорость| |
|движения транспортного средства| |
|(автопоезда) (км/час) | |
|------------------------------------+------------------------|
|Банковские реквизиты | |
|-------------------------------------------------------------|
| |
|-------------------------------------------------------------|
|Оплату гарантируем |
|-------------------------------------------------------------|
| | | |
|---------------------+--------------------+------------------|
|(должность) |(подпись) |(Фамилия, имя, |
| | | отчество (при ..|
| | | наличии)) |
\-------------------------------------------------------------/
------------------------------
* - Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).