Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки,
единовременных, ежемесячных денежных выплат
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории муниципального образования"

Председателю комитета по социальной политике
администрации Новокузнецкого муниципального района

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

паспорт серия __________ N ______________

выдан __________________________________
________________________________________

(орган, выдавший паспорт)

Адрес __________________________________
________________________________________

Телефон ________________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Решением совета народных депутатов Новокузнецкого муниципального района от 06.02.2018 N 283-МНПА "О дополнительной мере социальной поддержки граждан с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в прохождении процедуры амбулаторного гемодиализа" прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату в размере 1000 рублей.

Порядок и условия предоставления ежемесячной денежной выплаты мне разъяснены.

Предупрежден(а) о необходимости информировать комитета по социальной политике администрации Новокузнецкого муниципального района об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты, в течение 10 рабочих дней со дня их возникновения.

__________________________

(подпись заявителя)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять

___________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета, N почтового отделения)

Дата __________ Подпись ____________

К заявлению прилагаются (нужное отметить):

	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
	Справка о прохождении амбулаторного гемодиализа
	Документ, подтверждающий место проживания заявителя на территории Новокузнецкого муниципального района
	Копия договора банковского счета (в случае перечисления ежемесячной денежной выплаты заявителям, пожелавшим получать ежемесячную денежную выплату путем зачисления на счет, открытый в кредитной организации)
Данные, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии документов, находящиеся в личном деле, сверены - изменений нет		Заявление принял (ФИО специалиста) ________________________________________
		Регистрационный номер, дата заявления	Подпись специалиста
		Дата ___________ N ____