Приложение N 1. Форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной
защиты населения
Забайкальского края

Регистрационный номер_________

Форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет*(1)

В ___________________________________

от __________________________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка до достижения ребенком возраста трех лет.

1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	___________________________________
Имя	___________________________________
Отчество (при наличии)	___________________________________
СНИЛС	___________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)*(2)	___________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	___________________________________
Место рождения	___________________________________
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова))	___________________________________
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания	___________________________________
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака*(3)	___________________________________ (номер актовой записи) ___________________________________ (дата составления актовой записи) ___________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги)*(4)	___________________________________ (номер актовой записи) ___________________________________ (дата составления актовой записи) ___________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Место работы*(5)	___________________________________
ИНН работодателя (налогового агента)*(6)	___________________________________
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	___________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи*(7)	___________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)	___________________________________
2. Сведения о супруге заявителя*(8)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	___________________________________
Имя	___________________________________
Отчество (при наличии)	___________________________________
СНИЛС	___________________________________
Гражданство	___________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака	___________________________________ (номер актовой записи) ___________________________________ (дата составления актовой записи) ___________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)*(2)	___________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	___________________________________
Место рождения	___________________________________
Место работы*(5)	___________________________________
ИНН работодателя (налогового агента)*(6)	___________________________________
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов	___________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи*(6)	___________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
3. Сведения о детях заявителя*(9)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия	___________________________________
Имя	___________________________________
Отчество (при наличии)	___________________________________
СНИЛС	___________________________________
Гражданство	___________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении	___________________________________ (номер актовой записи) ___________________________________ (дата составления актовой записи) ___________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)*(1)	___________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)	___________________________________
Заявитель является для ребенка	родителем /опекуном нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Обучается в образовательном учреждении среднего общего или профессионального и высшего образования по очной форме обучения	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть)
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) ___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления

/-\

\-/ Члены вашей семьи проходят военную службу  по  призыву, являются

военнослужащими,   обучающимися    в    военных     профессиональных

организациях  и  военных    образовательных   организациях   высшего

образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.

/-\

\-/ Члены  вашей   семьи   находятся   на   полном   государственном

обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой).

/-\

\-/ Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению

суда.

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи*(10)

/-\

\-/ Вы  или  члены  вашей  семьи  получали   доходы,  полученные  от

источников за пределами Российской Федерации.

/-\

\-/ Вы  или   члены  вашей   семьи  младше  23  лет  и  обучались  в

образовательном учреждении либо образовательном учреждении  среднего

профессионального и высшего образования по очной форме обучения и не

получали стипендию.

/-\

\-/ Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  стипендию, выплачиваемую

лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и

образовательных   организациях   высшего   образования,  аспирантам,

обучающимся    по   очной    форме    по    программам    подготовки

научно-педагогических     кадров,     докторантам    образовательных

организаций высшего  образования  и  научных  организаций  и  лицам,

обучающимся  в  духовных   образовательных   организациях,  а  также

компенсационных выплат указанным  категориям  граждан  в  период  их

нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.

/-\

\-/ Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

/-\

\-/ Вы  или  члены  вашей  семьи  получали  ежемесячное  пожизненное

содержание судей, вышедших в отставку.

/-\

\-/ Вы  или  члены  вашей  семьи получали компенсации, выплачиваемые

государственным  органом  или  общественным  объединением  за  время

исполнения государственных или общественных обязанностей.

/-\

\-/ Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3

месяцев, вследствие чего временно  не  могли  осуществлять  трудовую

деятельность.

/-\

\-/ Вы или члены вашей семьи получали  доходы, полученные  в  рамках

применения специального налогового режима "Налог на профессиональный

доход".

/-\

\-/ Вы или члены вашей семьи  получали  единовременное  пособие  при

увольнении  с  военной   службы,  службы  в  учреждениях  и  органах

уголовно-исполнительной   системы   Российской   Федерации,  органах

федеральной службы  безопасности,  органах  государственной  охраны,

органах внутренних  дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах

Российской   Федерации,  войсках  национальной  гвардии   Российской

Федерации, органах  принудительного исполнения Российской Федерации,

Главном  управлении   специальных  программ   Президента  Российской

Федерации, а также из  иных  органов,  в  которых  законодательством

Российской    Федерации   предусмотрено    прохождение   федеральной

государственной     службы,    связанной     с    правоохранительной

деятельностью.

/-\

\-/ Вы или члены вашей семьи  получали  пенсии  для  лиц, проходящих

(проходивших)  военную  службу,   службу  в  учреждениях  и  органах

уголовно-исполнительной   системы   Российской   Федерации,  органах

федеральной службы  безопасности,  органах  государственной  охраны,

органах  внутренних  дел  Российской  Федерации, таможенных  органах

Российской  Федерации,  войсках  национальной   гвардии   Российской

Федерации, органах принудительного исполнения  Российской Федерации,

Главном  управлении   специальных   программ  Президента  Российской

Федерации,  а  также  в иных органах,  в  которых  законодательством

Российской    Федерации   предусмотрено   прохождение    федеральной

государственной     службы,     связанной    с    правоохранительной

деятельностью.

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной выплаты

/-\

\-/ через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации	___________________________________
БИК кредитной организации	___________________________________
ИНН кредитной организации	___________________________________
КПП кредитной организации	___________________________________
Номер счета заявителя	___________________________________

/-\

\-/ через почтовое отделение:

Адрес получателя	___________________________________
Номер почтового отделения	___________________________________

Прошу уведомить о результате оказания государственной услуги:

/-\

\-/ по СМС _____________________________________

/-\

\-/ по электронной почте _______________________

Подтверждаю, что:

С порядком и сроками предоставления ежемесячной денежной выплаты я ознакомлен(а);

Уведомлен(а) о необходимости предоставления документов по истечении года в целях подтверждения права на выплату;

За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, уголовная ответственность на основании ст. 159.2 УК РФ.

При наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты (выезд на постоянное место жительства за пределы Забайкальского края, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи, устройства на работу и других обстоятельств) обязуюсь информировать отдел (филиал) не позднее чем в 2-х недельный срок.

                                        Подпись

Дата "__" ____________ 20__г.          заявителя    _____________.".