Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства социальной
защиты Сахалинской области
от 24 января 2022 г. N 8-н

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальной поддержки до
23 лет в виде компенсации в размере 50
процентов стоимости проезда к месту
обучения и обратно два раза в год всеми
видами транспорта (кроме такси)",
утвержденному приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 21.03.2018 N 28-н

                 Государственное казенное учреждение

          "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении компенсации в размере 50 процентов стоимости проезда к месту обучения и обратно всеми видами транспорта (кроме такси)

     1. *Заявитель ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. **страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона, района, города, иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

   удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

    по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

             а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) ________________________________________

1.6. Дата и место рождения: _____________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. пол (сделать  отметку в соответствующем квадрате): /-\ муж. /-\ жен.

                                                        \-/      \-/

1.9. Обучается в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

          полное наименование образовательной организации)

1.10.*      Является       получателем       стипендии       (заполняется

заявителем ______________________________________________________________

            ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

                  предоставляется справка о размере стипендии)

Является получателем алиментов (заполняется заявителем)

_________________________________________________________________________

         ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да"

        предоставляется справка об алиментах, выданная по месту

          работы, о перечисленных либо удержанных алиментах,

   нотариально удостоверенное соглашение об алиментах (в случае их

   выплаты в добровольном порядке в твердой денежной сумме заявитель

   вправе предоставить справку Федеральной службы судебных приставов

      Российской Федерации о получении или неполучении алиментов))

1.11.  Сведения  о  документе,  подтверждающем  родственные  отношения  с

родителями (одиноким родителем) заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

1.12. Изменялись ли персональные данные заявителя _______________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

     2. Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. номер телефона

(контактный) ____________________________________________________________

2.3. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

2.4. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3. Прошу  назначить  компенсацию  в размере 50  процентов  стоимости

 проезда к месту обучения и обратно всеми видами транспорта (кроме такси)

(далее - ЕДВ):

     Являюсь членом (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	малоимущей семьи
	многодетной семьи
	семьи, где одинокий родитель либо оба родителя являются неработающими пенсионерами или неработающими гражданами, достигшими возраста 55 и 50 лет (соответственно мужчины и женщины) и имеющими продолжительность страхового стажа не менее 15 лет

4. * Сведения о составе семьи:

4.1. Сведения о родителе (при невозможности  указания сведений, указанных

в подпунктах 4.1.1-4.1.8, необходимо заполнить пункт 4.2):

4.1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя ___________________,

4.1.2. Дата и место рождения родителя: _________________________________,

4.1.3. СНИЛС родителя** _________________________________________________

4.1.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность родителя: __________

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.1.5. Семейное  положение  родителя (пункт 4.1.5 заполняется  только при

обращении заявителя, члена малоимущей или многодетной семьи):

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.1.6. Сведения о трудовой деятельности родителя (нужное указать):

Работает (служит) _______________________________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

                  наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

_________________________________________________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

      наименование образовательной организации, почтовый адрес)

является получателем стипендии __________________________________________

  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

                      справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

 причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на учете в центре

    занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения им возраста

    14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом, нуждающимся в

    постоянном постороннем уходе; иная (необходимо указать причину))

4.1.7. Является получателем алиментов ___________________________________

  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

  справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо

удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об алиментах)

4.1.8. Является получателем пенсии ______________________________________

    ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" указывается

             полное название органа, выплачивающего пенсию)

4.1.9. Адрес места жительства (проживания) родителя (указывается в случае

раздельного проживания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Сведения о родителе невозможно указать по причине:

_________________________________________________________________________

   (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

     лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

            отдельно, иное (необходимо указать причину)).

4.3. Сведения о втором  родителе (при  невозможности  указания  сведений,

указанных в подпунктах 4.3.1 - 4.3.8, необходимо заполнить пункт 4.4):

4.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) второго родителя ___________,

4.3.2. Дата и место рождения второго родителя: _________________________,

4.3.3. СНИЛС второго родителя** _________________________________________

4.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность второго родителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4.3.5. Семейное положение второго родителя (пункт 4.3.5 заполняется только при обращении заявителя, члена малоимущей или многодетной семьи):

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе):
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

4.3.6. Сведения о трудовой деятельности родителя (нужное указать):

Работает (служит) _______________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо указать

              наименование организации, почтовый адрес)

Обучается в образовательной организации по очной форме

________________________________________________________________________,

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное

       наименование образовательной организации, почтовый адрес)

является получателем стипендии __________________________________________

  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

                       справка о размере стипендии)

Не работает (не обучается по очной форме) по причине ____________________

   ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" необходимо

   указать причину неосуществления трудовой деятельности: состоит на

  учете в центре занятости; инвалидность; уход за ребенком до достижения

     им возраста 14 лет; уход за ребенком-инвалидом; уход за лицом,

           нуждающимся в постоянном постороннем уходе; иная

                   (необходимо указать причину))

4.3.7. Является получателем алиментов ___________________________________

  ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется

   справка об алиментах, выданная по месту работы, о перечисленных либо

удержанных алиментах, нотариально удостоверенное соглашение об алиментах)

4.3.8. Является получателем пенсии ______________________________________

 ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" указывается полное

                 название органа, выплачивающего пенсию)

4.3.9. Адрес места жительства (проживания) родителя (указывается в случае

раздельного проживания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Сведения о втором родителе невозможно указать по причине:

_________________________________________________________________________

 (указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

    лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

             отдельно, иное (необходимо указать причину))

5. Сведения о несовершеннолетних членах семьи (заполняется в случаях, если семья является малоимущей или многодетной):

N
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус ребенка по отношению к родителям заявителя (сын (дочь), пасынок (падчерица))
	Сведения об обучении в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования о прохождении обучения по очной форме для несовершеннолетних членов малоимущей семьи ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)
	Является получателем стипендии ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" предоставляется справка о размере стипендии)
	Сведения о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении (включая каникулярное время) ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать полное наименование образовательной организации, почтовый адрес и период нахождения)
2 и т.д.

6. * Прошу перечислять ЕДВ (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное:

	Через кредитную организацию
	Через почтовое отделение связи
	Номер почтового отделения связи: ______________________________________

7. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

8. * Извещение о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате и заполнить, соответствующее поле):

		Текстовое сообщение на номер телефона:
		Текстовое сообщение на адрес электронной почты:
		В виде письменного извещения в соответствии со способом подачи заявления (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении, в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ, в личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через Портал государственных и муниципальных услуг Сахалинской области)

9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

10.* Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

                               ".