Приложение А (рекомендуемое). Наряд-допуск на производство газоопасных работ

Приложение А
(рекомендуемое)

Наряд-допуск на производство газоопасных работ

                         Наряд-допуск N ______

                   на производство газоопасных работ

"__" _________ 20__ г.                                     Срок хранения:

                                                          не менее 1 года

     1 Наименование организации _________________________________________

                                   (наименование объекта, службы, цеха)

     2  Должность,  фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск

на выполнение газоопасных работ _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3 Место и характер работ ___________________________________________

     4 Состав бригады ___________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

     5 Дата и время начала работ ________________________________________

     Дата и время окончания работ _______________________________________

     6    Технологическая    последовательность   основных  операций  при

выполнении работ ________________________________________________________

                     (перечисляется технологическая последовательность

_________________________________________________________________________

 операций в соответствии с действующими инструкциями и технологическими

_________________________________________________________________________

  картами; допускается вручение технологических карт руководителю работ

_________________________________________________________________________

                           под личную подпись)

     7    Работа   разрешается  при  выполнении  следующих  основных  мер

безопасности ____________________________________________________________

                (перечисляются основные меры безопасности, указываются

_________________________________________________________________________

             инструкции, которыми следует руководствоваться)

     8  Средства  общей  и  индивидуальной  защиты, которые обязана иметь

бригада _________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

_________________________________________________________________________

готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению ими

_________________________________________________________________________

                         пользоваться, подпись)

     9  Результаты  анализа воздушной среды на содержание газа в закрытых

помещениях   и  колодцах,  проведенного  перед  началом  ремонтных  работ

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, лица, производившего замеры, подпись)

     10 Наряд-допуск выдал ______________________________________________

                               (должность, фамилия, имя, отчество лица,

_________________________________________________________________________

                     выдавшего наряд-допуск, подпись)

     11 С условиями ознакомлен, наряд-допуск получил ____________________

                                                     (должность, фамилия,

_________________________________________________________________________

          имя, отчество лица, получившего наряд-допуск, подпись)

     12    Инструктаж   состава  бригады  по  проведению  работ  и  мерам

безопасности

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность, профессия	Расписка о получении инструктажа	Примечание
	1	2	3	4

     13 Изменения в составе бригады

Фамилия, имя, отчество лица, выведенного из состава бригады	Причина изменений	Дата, время	Фамилия, имя, отчество лица, введенного в состав бригады	Должность, профессия	Дата, время
1	2	3	4	5	6

     14  Инструктаж  нового  состава  бригады по завершению работ и мерам

безопасности

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность	Расписка о получении инструктажа	Примечание
	1	2	3	4

     15 Продление наряда-допуска

Дата и время		Фамилия, имя, отчество и должность лица, продлившего наряд-допуск	Подпись	Фамилия, имя, отчество и должность руководителя работ	Подпись
начала работы	окончания работы
1	2	3	4	5	6

     16 Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

_________________________________________________________________________

       (перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,

_________________________________________________________________________

    подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда-допуска)