Приложение 7 (рекомендуемое). Акт аварийно-диспетчерского обслуживания сети газораспределения

Приложение 7
(рекомендуемое)

Акт
аварийно-диспетчерского обслуживания сети газораспределения

                  _____________________________________

                   (газораспределительная организация)

                                                           Срок хранения:

                                                                постоянно

                               Акт N _____

       аварийно-диспетчерского обслуживания сети газораспределения

     Заявка в АДС N _____________________________________________________

     Выезд аварийной бригады ____ ч ____ мин

     Принята ___________________ ч ____ мин.

             (число, месяц, год)

     Мы, нижеподписавшиеся, _____________________________________________

составили настоящий акт в том, что по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

                       произошла авария, инцидент

                           (нужное подчеркнуть)

при использовании газа.

     Характер происшествия ______________________________________________

                               (взрыв, пожар, воспламенение, удушье,

_________________________________________________________________________

                    отравление, травмирование и т.п.)

     Последствия происшествия ___________________________________________

_________________________________________________________________________

          (характер разрушения, наличие и число пострадавших)

     Состояние (целостность) сети газораспределения:

     - газопроводов _____________________________________________________

     - ПРГ ______________________________________________________________

     Сведения о пострадавших:

Фамилия, имя, отчество	Возраст	Характер травмы

     Предварительное заключение о причинах  аварии,  несчастного  случая:

_________________________________________________________________________

     Состав работ, выполненных  при  аварийно-диспетчерском  обслуживании

_________________________________________________________________________

     Проведено отключение: ______________________________________________

                                     (газопровода, ПРГ и т.д.)

___________________________________ с установкой заглушки на газопроводе.

     Время отключения _____ ч _____ мин.

     Ответственное лицо _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (инициалы, фамилия лица, под ответственность которого передана заглушка

_________________________________________________________________________

                             на газопроводе)

     Работа АДС закончена в ____ ч ____ мин _____________________________

                                                  (число, месяц, год)

Руководитель аварийной бригады __________________  ______________________

                                 личная подпись       инициалы, фамилия

Члены аварийной бригады        __________________  ______________________

                                 личная подпись       инициалы, фамилия

                               __________________  ______________________

                                 личная подпись       инициалы, фамилия

Акт принят на учет ______________________________    "__" _______ 20__ г.

                     (личная подпись, инициалы,

                    фамилия лица, принявшего акт

                               на учет)