Приложение Р (рекомендуемое). Акт технического обследования подземного газопровода

Приложение Р
(рекомендуемое)

Акт
технического обследования подземного газопровода

___________________________________________

(наименование эксплуатационной организации)

                                                           Срок хранения:

                                                                постоянно

                                  Акт

            технического обследования подземного газопровода

                       от _______________ N ______

     Адрес места производства работ: ____________________________________

                                      (адреса газопроводов, объединенных

                                                    паспортом)

     1 Давление газа в газопроводе, ___________ МПа; материал газопровода

_________________________________________________________________________

     2 Длина газопровода, м: межпоселкового _____ распределительного ____

ввода _______

     3 Проверка глубины залегания газопровода в характерных точках

N п/п	Пикет	Глубина залегания газопровода в соответствии с проектной (исполнительной) документацией	Фактическая глубина залегания газопровода

     4 Состояние защитного покрытия проверялось _________________________

     Обнаружено мест "индикаций" прибора ________________________________

     5 Герметичность газопровода проверялась ____________________________

     Обнаружено мест "индикаций" прибора ________________________________

     На места повреждения защитного покрытия прилагаются эскизы N ____ на

_____ листах.

     На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы N _____ на ____

листах.

     6 В процессе производства работ было вырыто _________ шурфа (шурфов)

     Выявлены дефекты ___________________________________________________

     На места повреждения защитного покрытия прилагаются эскизы N _______

     На  места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы N __________ с

привязками к постоянным ориентирам.

     Личная подпись производителя работ _________________________________

_________________________________________________________________________

     7    Очередное    техническое  обследование  подземного  газопровода

необходимо провести в ______ году.

Начальник службы (участка) ___________ ______________ ___________________

                            должность  личная подпись  инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.

Производитель работ        ___________ ______________ ___________________

                            должность  личная подпись  инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.

     Примечание  -  При обследовании изоляции и герметичности газопровода

с  помощью  приборов  в  пунктах  3, 4 и 5 необходимо указать тип и номер

прибора, а также номер свидетельства о поверке и дату поверки.

     8 Повторное техническое обследование _______________________________

Производитель работ        ___________ ______________ ___________________

                            должность  личная подпись  инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.

                       Эскиз N ____ к акту N _____

         места повреждения защитного покрытия (утечки газа)

     На газопроводе _______ давления, местоположение ____________________

_________________________________________________________________________

     Фиксировано

     прибором ___________________________________________________________

                (тип прибора, характеристика повреждения, характеристика

                             грунта, краткие сведения о ремонте)

Эскиз составил _______________   ________________   _____________________

                  должность       личная подпись      инициалы, фамилия

"__" ____________ 20__ г.