Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента
социальной защиты
населения области
от 25.01.2022 N 67

"Приложение 4
к Административному регламенту

                                         В орган опеки и попечительства

                                         ________________________________

                                             муниципального района

                                              (городского округа)

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               заявителя/представителя

                                                      заявителя,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                адрес фактического

                                                проживания, телефон)

                                         ________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                                представителя заявителя*)

                           Заявление

           о предоставлении согласия на осуществление

    несовершеннолетним ухода за нетрудоспособным гражданином

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. несовершеннолетнего, в случае обращения представителя заявителя)

согласие на осуществление ухода за нетрудоспособным _____________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. нетрудоспособного гражданина, дата рождения)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

предоставления   согласия  на  осуществление  ухода  за  нетрудоспособным

гражданином, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении несовершеннолетнего
Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена справка общеобразовательной организации об обучении несовершеннолетнего с указанием расписания занятий
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) несовершеннолетнего (в случае, если усыновитель несовершеннолетнего не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление информации об усыновлении	________________________ (подпись усыновителя)
если не предоставлена копия заключения по результатам медицинского осмотра несовершеннолетнего, содержащего сведения о наличии (отсутствии) противопоказаний к трудоустройству (далее - заключение)
Наименование медицинской организации выдавшей заключение.
Согласен на предоставление медицинской организацией сведений о выдаче заключения		(подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ года              ________________________________

                                         (подпись заявителя/представителя

                                                      заявителя) *

------------------------------

* Заполняется при обращении представителя заявителя."