Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента
социальной защиты
населения области
от 25.01.2022 N 67

"Приложение 1
к Административному регламенту

                                         В орган опеки и попечительства

                                         ________________________________

                                             муниципального района

                                              (городского округа)

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               заявителя/представителя

                                                      заявителя,

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                адрес фактического

                                                проживания, телефон)

                                         ________________________________

                                               (реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                                представителя заявителя*)

                             Заявление

              о предоставлении согласия на заключение

              трудового договора с несовершеннолетним,

                достигшим возраста четырнадцати лет

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                              (Ф.И.О. несовершеннолетнего, в случае

                                 обращения представителя заявителя)

согласие на заключение трудового договора с _____________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование работодателя - юр. лица (Ф.И.О. индивидуального

                         предпринимателя)

в качестве ________________________ на период работы с ____ по ____ года.

           (наименование должности)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

предоставления    согласия  на  заключение  трудового  договора,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных		Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении несовершеннолетнего
Ф.И.О. несовершеннолетнего, дата рождения
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена справка общеобразовательной организации об обучении несовершеннолетнего с указанием расписания занятий либо документ, подтверждающий получение общего образования
Наименование образовательной организации
Юридический адрес образовательной организации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) несовершеннолетнего (в случае, если усыновитель несовершеннолетнего не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление информации об усыновлении	____________________________ (подпись усыновителя)
если не предоставлена копия заключения по результатам медицинского осмотра несовершеннолетнего, содержащего сведения о наличии (отсутствии) противопоказаний к трудоустройству (далее - заключение)
Наименование медицинской организации выдавшей заключение
Согласен на предоставление медицинской
организацией сведений о выдаче заключения		(подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ года              ________________________________

                                         (подпись заявителя/представителя

                                                      заявителя) *

------------------------------

* Заполняется при обращении представителя заявителя."