Приложение N 3. Заявка физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", на получение поддержки

Приложение N 3
к Порядку
предоставления
лизинговых услуг Фондом
"ВладимирЛизинг"

                                                Исполнительному директору

                                                  Фонда "ВладимирЛизинг"

                         Заявка физического лица,

                применяющего специальный налоговый режим

                   "Налог на профессиональный доход",

                         на получение поддержки

Дата заполнения заявки:		Дата принятия полного пакета документов:
		Документы принял _____________/______________/

     Сведения о Лизингополучателе:

ФИО:
Место регистрации:

     Прошу оказать  финансовую  поддержку в виде  предоставления в лизинг

следующего имущества:

СПЕЦИФИКАЦИЯ
N п/п	Наименование, технические характеристики, производитель выбранного имущества		Кол-во, шт.	Ориентировочная стоимость за единицу, тыс. руб.
Выбранный Поставщик:
Полное наименование
Фактический адрес
Контактное лицо
Телефон
Интернет-сайт, E-mail

для последующего оформления договора лизинга:

Срок договора лизинга (мес.)	Ориентировочная стоимость имущества с учетом монтажа, наладки, поставки (тыс. руб.)
Размер авансового платежа по договору (% от стоимости предмета лизинга):
Предмет лизинга:
4. Срок поставки Предмета лизинга по предварительной информации Поставщика:
5. Место нахождения Предмета лизинга до ввода в эксплуатацию:
6. Место планируемой установки и эксплуатации Предмета лизинга:

     Анкета Лизингополучателя прилагается.

     Достоверность и полноту предоставленной  информации  подтверждаю, об

ответственности,  предусмотренной  ст.  ст.  173.1,  173.2,  176  УК  РФ,

осведомлен.

     Подпись заявителя ________________ (______________________)

                           (подпись)             Ф.И.О.

     Дата заполнения __________________

                               АНКЕТА

        ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ПРИМЕНЯЮЩЕГО СПЕЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГОВЫЙ РЕЖИМ

                   "НАЛОГ НА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ДОХОД"

     1. Общие сведения:

ФИО
Дата и место рождения
Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения)
Идентификационный номер (ИНН)
Образование, специальность
Стаж работы в данной отрасли
Общий стаж работы

     2. Местонахождение и контактные телефоны:

Адрес регистрации
Фактический адрес
Контактные телефоны
E-mail

     3. Статус   налогоплательщика   налога  на  профессиональный   доход

(самозанятого)

Дата внесения записи в Реестр налогоплательщиков налога на профессиональный доход

     4. Семейное положение:

ФИО и дата рождения супруга(и) (при наличии)
Место работы супруга(и), должность (при наличии)
Дети: ФИО и дата рождения (при наличии)

     5. Информация о трудоустройстве (при наличии)/наличие пенсии:

Тип организации	Наименование	ИНН работодателя
Должность	Адрес места работы	Длительность работы в организации

     6. Информация о наличии собственности и других активов:

Недвижимость (вид, местонахождение и способ приобретения):

Транспортные средства (марка, модель, год выпуска, дата и способ приобретения):

Иное движимое имущество (наименование, вид и способ приобретения):

Наличие счета в банке (наименование банка, вид счета):

Наличие банковской карты (наименование банка, вид карты):

Другие активы (ценные бумаги):

     7. Виды деятельности Лизингополучателя:

N п/п	Вид деятельности			Доля доходов в выручке (%)
	Итого			100%
Деятельность подлежит лицензированию				да		нет
Наличие лицензии				да		нет
Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.)				да		нет
8. Характеристика площадей, занимаемых для ведения бизнеса:
N п/п	Наименование собственника помещения (у кого арендуется)	Тип объекта (Офисные, производственные, складские, иное)	Местонахождение помещения		Площадь, кв. м		Дата окончания аренды

     9. Информация об открытых расчетных счетах:

N п/п	Наименование банка	Номер счета	Дата открытия	Среднемесячные обороты, руб.

     Кредитная история  ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ  (действующие  кредиты/лизинг):

(ВНИМАНИЕ!  не  указание  хотя бы 1 действующего  кредита/лизинга ведет к

безусловному отказу)

Кредитор (Банк, Лизинговая компания)/Заемщик (организация, физлицо)	Сумма кредита, займа, по лизингу-основной долг в тыс. руб.	Остаток задолженности, в тыс. руб.	Дата получения	Дата погашения	Обеспечение
Итого:

     В случае наличия  просроченной  задолженности  по кредитам,  займам,

лизингам и прочим обязательствам, укажите сумму, срок просрочки,  причины

возникновения, планируемые даты погашения:

     10. Показатели деятельности (в т.ч. с учетом реализации  лизингового

проекта):

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.

     11. Информация о проекте:

Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается)

     12.     Ассортимент      выпускаемой        продукции / реализуемого

товара/оказываемых услуг:

N п/п	Вид продукции, товара, работы, услуги	Доля в общем объеме пр-ва/продаж, %	Торговая наценка, %

     13. Основные поставщики:

N п/п	Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)	Вид продукции/услуг	Доля от объема поставок, %	Срок сотрудничества, мес.	Условия расчетов (предоплата/рассрочка платежей в днях)	Форма расчетов (Нал/Безнал)

     14. Основные покупатели/клиенты:

N п/п	Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)	Вид продукции/услуг	Доля от объема поставок, %	Срок сотрудничества, мес.	Условия расчетов (предоплата/рассрочка платежей в днях)	Форма расчетов (Нал/Безнал)

     15. Основные конкуренты:

N п/п	Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт)	Вид продукции, товара, работы, услуг

     16. Предлагаемое  дополнительное  обеспечение  (поручительство и/или

залог):

     17. Контактное лицо клиента по вопросам заключения договора лизинга:

Ф. И.О.
Телефон:
E-mail:

     18. В соответствии  с Федеральным  законом от 30.12.2004 г. N 218-ФЗ

"О кредитных историях" Лизингополучатель выражает _______________________

("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на предоставление

Фонду  "ВладимирЛизинг"  данных  в  отношении  Лизингополучателя  в  бюро

кредитных историй.

     19.   Настоящим  Лизингополучатель  подтверждает,  что  им  получено

согласие  всех  лиц, указанных в настоящей Анкете и приложениях к ней, на

обработку  Фондом  "ВладимирЛизинг"  их  персональных данных, указанных в

анкете,  а  также  им  сообщена  информация о наименовании и адресе Фонда

"ВладимирЛизинг",  о  цели  обработки  данных и ее правовых основаниях, о

предполагаемых  пользователях персональных данных, и о правах данных лиц,

как  субъектов  персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Достоверность  и  полноту предоставленной информации подтверждаю, об

ответственности,   предусмотренной  ст.  ст. 173.1,  173.2,  176  УК  РФ,

осведомлен.

     Подпись заявителя _________________ (________________)

                            (подпись)          Ф.И.О.

     Дата заполнения _______________________

     Принял специалист             "__"_____________20__ г.

     Фонда "ВладимирЛизинг"

     ________________/_______________/

     Подпись специалиста

     Неправильно  указанные  данные  приравниваются к сокрытию информации

либо  к  указанию  заведомо-ложной  информации. Ответственность за данное

действие    полностью    несет    Лизингополучатель,   и  в  этом  случае

Лизингодатель   оставляет  за  собой  право  на  прекращение  дальнейшего

сотрудничества.