Приложение N 1. Заявление по установленной форме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

Форма заявления

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                        от ______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество законного представителя)

                                             проживающей (его) по адресу:

                        _________________________________________________

                        телефон _________________________________________

                               Заявление

     В соответствии с постановлением администрации Ангарского  городского

округа от ___________ N __________ прошу предоставить бесплатный проезд в

количестве 50 поездок в месяц в городском   транспорте   учащимся   детям

школьного возраста из малоимущих многодетных семей, имеющих   3-х и более

несовершеннолетних детей, проживающих и обучающихся в городе Ангарске, на

детей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за представление  ложной   информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления бесплатного   проезда.   Обязуюсь   известить   Управление

социальной защиты населения администрации Ангарского городского  округа о

наступлении    обстоятельств,     влекущих   прекращение   предоставления

бесплатного проезда, в срок не позднее десяти календарных дней со дня  их

наступления   с   представлением    документов,   подтверждающих    такие

обстоятельства.

"____" ________ 20___ г.    ________________    _________________________

                          (подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)

Заявление принял специалист  Управления   социальной   защиты   населения

администрации Ангарского городского округа:

"____" ________ 20___ г.    ________________    _________________________

                               (подпись)            (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров