Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 24 января 2022 года N 29-пп

"Приложение 1

к Положению о предоставлении инвалидам,

проживающим на территории Иркутской области,

единовременной социальной выплаты

на приобретение технических средств реабилитации

в соответствии с индивидуальными программами

реабилитации или абилитации инвалидов,

не включенных в федеральный перечень

реабилитационных мероприятий, технических средств

реабилитации и услуг, предоставляемых инвалидам

Руководителю государственного учреждения Иркутской области ______________

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Иркутской области)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью руководителя)

от ______________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

________________________________________________________________________,

(день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ______

_________________________________________________________________________

дата   регистрации ______________________________,     номер     телефона

 ___________________.

Данные документа, удостоверяющего   личность     гражданина     (паспорт,

 свидетельство о рождении):

серия ____ N ____________, выдан (кем и когда) _________________________.

     Заявление  на  предоставление  единовременной  социальной выплаты на

приобретение технического средства реабилитации

     Прошу предоставить единовременную социальную выплату на приобретение

_________________________________________________________________________

     (наименование технического средства реабилитации)

     в   соответствии  с  индивидуальными  программами  реабилитации  или

абилитации    инвалидов,    не    включенных    в   федеральный  перечень

реабилитационных  мероприятий,  технических средств реабилитации и услуг,

предоставляемых инвалидам.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.

     Сведения  о представителе гражданина (заполняются в случае обращения

представителя гражданина):

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью)

     Почтовый адрес места жительства   (места  пребывания,   фактического

 проживания):

________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

 пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

номер телефона: _________________________________.

Сведения о членах семьи гражданина (заполняется на каждого члена семьи):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется)     отчество    полностью),    родственные

 отношения)

________________________________________________________________________.

(адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Данные документа,  удостоверяющего    личность    гражданина    (паспорт,

 свидетельство о рождении):

серия ___ N __________, выдан (кем и когда) ____________________________.

Номер телефона: _________________________________.

     Единовременную   социальную  выплату  прошу  предоставить  следующим

способом (с указанием реквизитов и наименования организаций):

_________________________________________________________________________

     (на  счет,  открытый  в  банке  или иной кредитной организации, либо

через  организации  федеральной  почтовой  связи  или  иные  организации,

осуществляющие доставку единовременной социальной выплаты)

________________________________________________________________________.

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

________________________________________________________________________.

     (в  электронном  виде  с использованием региональной государственной

информационной    системы    "Региональный    портал   государственных  и

муниципальных    услуг   Иркутской  области"  /  посредством  организации

почтовой связи)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

     Даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их

сбор,    запись,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    использование,  передачу  (предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение.

________________________               __________________________________

(дата)                                             (подпись гражданина)".