Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципального имущества в аренду или безвозмездное пользование по результатам аукциона или конкурса

Приложение N 1
к административному регламенту
"Предоставление муниципального
имущества в аренду, безвозмездное
пользование без проведения торгов"

________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

организационно-правовая форма юридического

лица/Ф.И.О. физ лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

(сведения о государственной регистрации юридического

лица в ЕГРЮЛ или индивидуального предпринимателя в ЕГРИП)

________________________________________________

(адрес, проживания, местонахождение физ. лица/

юридического лица/индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

Почтовый адрес (для связи с заявителем

или представителем заявителя):

индекс __________ город __________________________

ул. _____________________________________________

д. ______ кв. N ___

телефоны заявителя: _____________________________

адрес электронной почты _________________________

Заявление
на предоставление муниципального имущества в аренду или безвозмездное пользование по результатам аукциона или конкурса

"_____" _____________ 20__ г.

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, ИП, почтовый адрес (для юридического лица)

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя отчество, паспортные данные, место жительства (для ИП), N контактного телефона, e-mail)

__________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице

_______________________________________________________________,

действующий на основании _________________________________________________

(устава, положения, свидетельства, паспорта)

_____________________________________________________________________________

прошу сдать в аренду/ предоставить в безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) на срок ____________ муниципальное имущество:

__________________________________________________________________________

(наименование имущества, его характеристики, местонахождение)

__________________________________________________________________________

Предполагаемая цель использования: __________________________________________

Обоснование правомочности предоставления имущества в аренду/ безвозмездное пользование по результатам проведения конкурса или аукциона:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В случае подачи заявления на предоставление имущества в безвозмездное пользование: _________________________________________________________________________________ (обоснование причин, по которым имущество не должно представляться заявителю в аренду)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подпись Заявителя (его полномочного представителя)

Реквизиты Заявителя:

ИНН: ____________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП______________________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________________________

Телефон:___________________________________________________________________

e-mail:______________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

м.п. "_____" _____________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу:

__________________________________________________;

( ) - через УМФЦ;

( ) - через ЕПГУ, РПГУ.