Приложение N 6. Заявление об оставлении заявления без рассмотрения

Приложение N 6
к административному регламенту
"Предоставление муниципального
имущества в аренду, безвозмездное
пользование без проведения торгов"

________________________________________________

(полное наименование органа местного самоуправления)

________________________________________________

(полное наименование юридического лица,

организационно-правовая форма

юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя/ физ. лица)

________________________________________________

(сведения о государственной регистрации юридического лица

в ЕГРЮЛ или индивидуального предпринимателя в ЕГРИП)

________________________________________________

(местонахождения юридического лица/индивидуального

предпринимателя/физ. лица)

___________________________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя)

________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

Почтовый адрес (для связи с заявителем

или представителем заявителя):

индекс __________ город __________________________

ул. _____________________________________________

д. ______ кв. N ___

телефоны заявителя: _____________________________

адрес электронной почты _________________________

Заявление
об оставлении заявления без рассмотрения

Прошу(сим) оставить без рассмотрения заявление________________________________

по причине______________________________________________________________________

Заявитель:	__________________________________________	______________________
	(Ф.И.О., должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица или его представителя)	(подпись)

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель: (представитель заявителя) _____________________/ ___________