Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 27 января 2022 г. N 136-па

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию"

                                   Кому: ________________________________

                                   Застройщик ___________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                               заявителя (представителя),

                                   ______________________________________

                                                наименование организации,

                                    _____________________________________

                                   юридический и почтовый адрес, телефон)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на ввод объектов в эксплуатацию

Прошу внести изменения в разрешение на ввод объектов в эксплуатацию

от "___" _______________ 20___ г. N _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование объекта)

На земельном участке с кадастровым номером ______________________________

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (муниципальное образование, поселение, улица, номер участка)

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (причина внесения изменений)

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Я _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных (в случае, если застройщиком является физическое лицо).

Застройщик

__________________________ ________________ _____________________________

        (должность)            (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.