Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к Положению о порядке оказания
адресной социальной помощи

Акт
обследования материально-бытовых условий

Комиссия в составе сотрудников (должность, ФИО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на(ки) __________

___________________________________________________________________________

"__" ______________ _____ года рождения,

уроженца __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: ____________________________________________

___________________________________ тел. _________________________________,

фактически проживающего по адресу:

___________________________________________________________________________

личность которого удостоверена паспортом серии ________ номер ____________,

выданным __________________________________________________________________

________________________________________ "__" _____________________ 20__ г.

ИНН ______________________________________________________________________,

Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС) N ______________________________

Социальная категория (пенсионер, инвалид, одиноко проживающий пенсионер, одинокий; семья: многодетная, неполная, мать-одиночка, с ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, переселенец без определенного места жительства, др.):

___________________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Другие родственники:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Адрес	Среднемесячный доход, наличие иждивенцев

Награды, звания, имеющиеся у заявителя ____________________________________

Наличие жилья: да, нет ____________________________________________________

Собственность жилья: ______________________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое ____________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, КГТ, барак

___________________________________________________________________________

Количество комнат _____, общая площадь жилья __________ кв. м, в том числе:

жилая площадь ___________ кв. м, площадь на 1 чел. ________ кв. м.

Отопление: печное, центральное ____________________________________________

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _________________________________

Плита: электрическая, газовая _____________________________________________

Ванная (душ): есть, нет ___________________________________________________

санузел: есть, нет _______________

удобства во дворе ________________

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства __________________________

Трудовой стаж _________ лет, профессия ____________________________________

Место работы, должность (последнее место работы - для неработающих) _______

___________________________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность _________________________ группа,

N удостоверения, кем и когда выдано _______________________________________

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм): __________

___________________________________________________________________________

Имеющиеся льготы __________________________________________________________

Виды пенсии и пособий: по старости, за выслугу лет, возмещение вреда, соц. пенсия, кузбасская доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности ___

___________________________________________________________________________

Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата (для пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача внаем жилья, другое _____________________________________________________________

Сумма дохода семьи _________ руб., сумма дохода на 1 члена семьи _____ руб.

Примечание: в случае проживания в одном доме или квартире родственников, но не являющихся членами одной семьи, доход указывается только семьи заявителя, о чем делается ссылка в графе "дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником; да, нет _________

Дата начала обслуживания __________________________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое учреждение, когда и какая помощь была им оказана) _________________________

___________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению ____________________________

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи __________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ___________________________________

Фактический уровень жизни (наличие, отсутствие предметов первой необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается) _____

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов "социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств, бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи; если поводом для обращения послужил пожар, обязательно указать причину пожара, застрахован ли дом (квартира), имущество в доме, животные, получено ли страховое возмещение и в какой сумме, если нет, то по какой причине, источник полученной информации) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации по результатам обследования (заявитель, семья являются стабильной, неблагополучной, нуждающейся в социально-экономической, медико-социальной, психолого-педагогической, правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "__" _________________ 20__ г. ____________

Дата и время составления акта "__" ________________ 20__ г. ____________

Подписи сотрудников учреждения социального обслуживания, проводивших

обследование материально-бытовых условий __________________________________

(___________________________)

___________________________________________________________________________

(___________________________)

___________________________________________________________________________

(___________________________)

Подпись заявителя __________________ (_________________________________)