Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
адресной социальной помощи

Заявление
об оказании адресной социальной помощи

Главе Новокузнецкого

муниципального района

от _______________________________

(ФИО)

Дата рождения: ___________________

Место жительства (телефон): ______

__________________________________

Место работы: ____________________

__________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией по причине: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

на приобретение (возмещение, др.) _________________________________________

Прошу перевести адресную социальную помощь на расчетный счет ______________

___________________________________________________________________________

Прошу срочную социальную помощи выплатить наличными.

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"__" ____________ 20__ г.	______________________________________
	(подпись)

Документы приняты "__" ___________ 20__ г.

Документы принял	_______________________________________
	подпись и расшифровка подписи