Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 26 января 2022 г. N 18

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги по
выплате ежемесячной материальной
выплаты лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин муниципального
образования город Новый Уренгой"

                                     Начальнику  Департамента

                                     социальной  политики

                                     Администрации города Новый Уренгой

                                     от _________________________________

                                                   (фамилия)

                                     ____________________________________

                                                     (имя)

                                     ____________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                     Место жительства

                                    (регистрации)________________________

                                     Место

                                     проживания__________________________

                                     Документ, удостоверяющий личность

                                     серия N ____________________________

                                     Выдан ______________________________

                                     Телефон ____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     Прошу  Вас  предоставить муниципальную услугу по выплате ежемесячной

материальной  выплаты  для  лиц,  удостоенных  звания "Почетный гражданин

муниципального образования город Новый Уренгой".

Банковские реквизиты:     _______________________________________________

Расчетный счет заявителя: _______________________________________________

К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Корреспонденцию прошу направлять по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

получения  муниципальной  услуги,  а  также  об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления муниципальной услуги.

____________________

     (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся.

     ___ ________20_     ______________      ____________________________

                           (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                     Расписка - уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                     Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста