Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 26 января 2022 г. N 16

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
по полной компенсации стоимости
проезда воздушным, железнодорожным
и другими видами транспорта

                                       Начальнику Департамента

                                       социальной политики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от _______________________________

                                                   (фамилия)

                                       __________________________________

                                                     (имя)

                                       __________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                       Место жительства (регистрации)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Место проживания _________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность

                                       серия __________ N _______________

                                       Выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА

     Прошу  Вас  предоставить  муниципальную услугу по полной компенсации

стоимости проезда как (нужное отметить галочкой):

      - ребенку-инвалиду _______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений;

                   число, месяц, год рождения ребенка)

         -    лицу,   сопровождающему  ребенка-инвалида  на  медицинскую

реабилитацию;

      - ветерану Великой Отечественной войны;

      - бывшему несовершеннолетнему узнику фашистских концлагерей;

      - вдове погибшего (умершего) ветерана Великой Отечественной войны.

    По маршруту _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     Расчетный счет заявителя: __________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся

___ ____________20____       _________________ __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста