Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной поддержки на предстоящую оплату работ по газификации жилого дома (квартиры) по договору, заключенному между Заявителем и Подрядчиком, на выполнение строительно-монтажных работ по газификации жилого дома (квартиры)

Приложение N 2
к Регламенту

                                                        Заместителю Главы

                                        Голышмановского городского округа

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                от ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон ______________________________

                                  Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                        Ф.И.О.

социальную поддержку  на  внутридомовую  (внутриквартирную)  газификацию,

осуществляемую  в  соответствии с разделом 2 приложения  к  постановлению

Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п (Порядок), путем ее

перечисления на банковский счет подрядной организации ___________________

________________________________________________________________________.

                    наименование подрядной организации

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки.

     Выражаю   согласие   на   получение   социальной     поддержки путем

перечисления Администрацией  Голышмановского  городского  округа  средств

социальной поддержки непосредственно подрядной  организации,  выполняющей

работы    на    основании    договора    (контракта,    соглашения)    от

_________________________________ N _______________________, на основании

которого  будут  выполняться  работы  по газификации жилого помещения  по

адресу __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В  отношении  планируемого  к  газификации  жилого  дома  (квартиры)

являюсь

      Собственником;

      Пользователем. Являюсь таковым на основании:

      договора социального найма;

      членом семьи собственника (согласие) <*>;

      иное

_____________________________

     <*>  Согласие  собственника  (не  требуется  в  случае,   если жилое

помещение находится в  собственности  Тюменской  области,  муниципального

образования):

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________, даю согласие ________________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________, на газификацию жилого дома (квартиры),

принадлежащего мне на праве собственности: ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу:________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подпись собственника

     _________________/_____________________________

         (подпись)               (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  право  собственности

(пользования) гражданина льготной категории на жилой  дом   (квартиру), в

котором будут выполняться мероприятия по газификации

      Прилагаю.

      Не прилагаю.

     Копию (оригинал) документов, подтверждающих льготную категорию,

      Прилагаю.

      Не прилагаю.

     Копию (оригинал) технических условий на подключение (технологическое

присоединение)    объектов    капитального           строительства к сети

газораспределения   или   договора   о    подключении    (технологическом

присоединении)    объекта    капитального            строительства к сети

газораспределения либо договора поставки природного газа, приложениями  к

которому являются договор о подключении (технологическом присоединении) к

сетям газораспределения и  Соглашение  об  оказании  комплекса   услуг по

газификации.

      Прилагаю.

      Не прилагаю.

     Копию (оригинал)  договора  (контракта,  соглашения),  на  основании

которого подрядная организация  будет  выполнять  работы  по  газификации

жилого  дома  (квартиры),  или   договора   поставки     природного газа,

приложениями к которому являются договор о  подключении  (технологическом

присоединении)  к  сетям  газораспределения  и  Соглашение  об   оказании

комплекса услуг по газификации.

      Прилагаю.

      Не прилагаю.

     Копию (оригинал) страхового свидетельства обязательного  пенсионного

страхования  или  документа,  подтверждающего   регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета,

      Прилагаю.

      Не прилагаю.

     Банковские реквизиты Подрядчика

      Прилагаю.

      Не прилагаю.

     Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя (в случае, если документы подаются представителем заявителя).

      Прилагаю.

      Не прилагаю.

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

     по почтовому адресу: ______________________________________________;

     по адресу электронной почты: ______________________________________;

     по телефонному номеру: ____________________________________________.

     Я подтверждаю, что  вся  предоставленная  мной  информация  является

полной и точной.

     Я   предупрежден   (-а)   об   ответственности   за   предоставление

недостоверной информации (наличие в содержании представленных  документов

информации, не соответствующей действительности).

     Настоящим подтверждаю, что мне известно о  том,  что  предоставление

любой недостоверной информации может быть поводом для отказа  в  оказании

данной социальной поддержки в рамках подпункта "и" пункта 2.8 Порядка.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Подпункт "и" пункта 2.8 Порядка отсутствует

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

защите персональных данных" даю согласие на обработку своих  персональных

данных.

Дата __________________                       Подпись ___________________