Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной поддержки на подключение

Приложение N 3
к Регламенту

                                                        Заместителю Главы

                                        Голышмановского городского округа

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. главы, уполномоченного лица)

                                  от ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                  Заявление

     Прошу оказать мне __________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

     социальную поддержку, осуществляемую в соответствии п. п. 2 п. 1.1.1

     приложения  к  постановлению  Правительства  Тюменской    области от

05.05.2008 N 127-п, путем ее перечисления на  банковский  счет  подрядной

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование подрядной организации)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Подпункт 2 подпункта 1.1.1 приложения к постановлению Правительства Тюменской области от 05.05.2008 N 127-п отсутствует

     Подтверждаю, что ранее не являлся получателем данной меры социальной

поддержки.

     Выражаю   согласие   на   получение   социальной     поддержки путем

перечисления Администрацией  Голышмановского  городского  округа  средств

социальной поддержки непосредственно подрядной  организации,  выполняющей

работы на основании договора о подключении.

     Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки сообщаю

и прилагаю следующие сведения и документы:

     В отношении  планируемого  к  газификации  жилого  дома  (квартиры),

являюсь:

     Собственником;

     Пользователем. Являюсь таковым на основании:

     договора социального найма;

     членом семьи собственника (согласие) *;

     иное

_____________________________

     * Согласие собственника:

     Я, ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________, даю согласие ___________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи __________________________, на  получение  в   соответствии с

постановлением Правительства  Тюменской  области  от  05.05.2008  N 127-п

социальной поддержки на газификацию жилого дома (квартиры) принадлежащего

мне на праве собственности: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     Подпись собственника _________________ / ___________________________

     Отношусь к следующей категории граждан: ____________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий льготную категорию

     Прилагаю

     Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  договора  о  подключении  или  договора  поставки

природного газа, приложениями к которому являются договор  о  подключении

(технологическом присоединении) к сетям газораспределения и Соглашение об

оказании комплекса услуг по газификации

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Копию (оригинал) страхового свидетельства обязательного  пенсионного

страхования  или  документа,  подтверждающего   регистрацию   в   системе

индивидуального (персонифицированного) учета,

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Копию (оригинал) дополнительного соглашения к договору, указанному в

подпункте "г" пункта 2.6.1.3  Регламента,  об  оплате  услуг   (работ) по

данному договору за счет средств социальной поддержки

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Копию (оригинал) документа, подтверждающего полномочия представителя

заявителя (в случае если документы подаются представителем заявителя)

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  документа,  подтверждающего  статус  члена  семьи

собственника (нанимателя) жилого  дома  (квартиры),  для  которого  будут

выполняться работы  по  подключению  (сведения  о  регистрации   по месту

жительства, договора социального найма, договора найма  жилого  помещения

государственного или муниципального жилищного фонда, решение суда)

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Банковские реквизиты Подрядчика.

     Прилагаю.

     Не прилагаю.

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

     По почтовому адресу: ______________________________________________;

     По адресу электронной почты: ______________________________________;

     По телефонному номеру: ____________________________________________.

     Я подтверждаю, что  вся  предоставленная  мной  информация  является

полной и точной, даю согласие органу местного  самоуправления  направлять

запросы в государственные  органы,  органы  местного   самоуправления для

проверки предоставленной мной  в  целях  получения  социальной  поддержки

информации.

     Я   предупрежден   (-а)   об   ответственности   за   предоставление

недостоверной информации и подложных документов (наличие ложных  сведений

в  заявлении  и   документах,   содержание   которых   не   соответствуют

действительности).

     Настоящим подтверждаю, что мне известно о  том,  что  предоставление

любой ложной информации может быть поводом для отказа в  оказании  данной

социальной поддержки в  рамках  подпункта "з" пункта 2.9.1     настоящего

Регламента.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

защите персональных данных" даю согласие на обработку своих  персональных

данных.

Дата _______________                          Подпись ___________________