Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 26 января 2022 г. N 21

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
по компенсации стоимости
жилищно-коммунальных услуг

                                       Начальнику Департамента

                                       социальной политики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от _______________________________

                                                    (фамилия)

                                       __________________________________

                                                      (имя)

                                       __________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                       Место жительства

                                       (регистрации) ____________________

                                       Место

                                       проживания _______________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность

                                       серия _________ N ________________

                                       Выдан ____________________________

                                       Телефон __________________________

                ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ КОМПЕНСАЦИИ

                 СТОИМОСТИ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

     Прошу  Вас  оказать  муниципальную  услугу  по компенсации стоимости

жилищно-коммунальных услуг за ______квартал ______ года.

Банковские реквизиты:                   _________________________________

Расчетный счет заявителя:               _________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Корреспонденцию в мой адрес прошу направлять по адресу:_____________

_________________________________________________________________________

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

получения  муниципальной  услуги,  а  также  об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления муниципальной услуги.

____________________

     (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся.

______ ______________20__        _________________ ______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста