Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации
города Новый Уренгой
от 26 января 2022 г. N 20

Приложение 1
к Административному регламенту
оказания муниципальной услуги по
социально-реабилитационным
мероприятиям для лиц без определенного
места жительства и определенных
занятий и средств к существованию

                                       Начальнику Департамента

                                       социальной политики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от _______________________________

                                                   (фамилия)

                                       __________________________________

                                                     (имя)

                                       __________________________________

                                            (отчество (при наличии)

                                       Место жительства (регистрации

                                       (при наличии) ____________________

                                       __________________________________

                                       Место проживания _________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность

                                       (при наличии)

                                       серия ____________ N _____________

                                       Выдан ____________________________

                                       Телефон __________________________

                               Заявление

              о предоставлении муниципальной услуги по

           социально-реабилитационным мероприятиям для лиц

          без определенного места жительства и определенных

                  занятий и средств к существованию

     Прошу Вас предоставить муниципальную услугу по:

/-\

\-/  -    предоставлению    проездных   документов  в  плацкартный  вагон

железнодорожного  транспорта  для проезда к прежнему или избранному месту

жительства на территории Российской Федерации;

/-\

\-/  -  выдаче  продуктового  набора  на  питание  в  пути  следования  к

прежнему или избранному месту жительства;

/-\

\-/  -  оказанию содействия в оформлении и выдаче документов.

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Корреспонденцию       в    мой    адрес    прошу    направлять    по

адресу:__________________________________________________________________

     Ознакомлен(-а),  что  в  случае  направления  документов электронной

почтой  оригиналы  заявления  и прилагаемых к нему документов должны быть

представлены  в  Департамент  социальной  политики  Администрации  города

Новый  Уренгой в течение 20 дней с даты их направления электронной почтой

для  сверки  на  соответствие представленных оригиналов их копиям и затем

подлежат возврату заявителю.

____________________

     (подпись)

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Обязуюсь  сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

получения  муниципальной  услуги,  а  также  об обстоятельствах, влекущих

прекращение предоставления муниципальной услуги.

_________________

   (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся.

____ __________20__              _____________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста