Приложение 1

Приложение 1
Административному регламенту
оказания муниципальной услуги
по выплате разовой материальной
помощи неработающим пенсионерам
за каждый отработанный год
на территории муниципального
образования город Новый Уренгой

                                       Начальнику Департамента

                                       социальной политики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       от________________________________

                                                   (фамилия)

                                       __________________________________

                                                     (имя)

                                       __________________________________

                                             (отчество (при наличии)

                                       Место жительства (регистрации)

                                       __________________________________

                                       Место проживания _________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность,

                                       серия __________ N _______________

                                       Выдан ____________________________

                                       Телефон __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗОВОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

     Прошу   Вас  предоставить  разовую  материальную  помощь  за  каждый

отработанный    год    на    территории  муниципального  образования  как

неработающему  пенсионеру,  проработавшему  в  муниципальном  образовании

город  Новый  Уренгой  не  менее  15  лет,  из  которых последние 5 лет -

непрерывно в органах местного самоуправления, муниципальных учреждениях.

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

Расчетный счет заявителя: _______________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Дата увольнения:____________________________________________________

     Отработал(-а) на территории г. Новый Уренгой (количество лет):______

     Наименование    органа    местного   самоуправления,  муниципального

учреждения, где отработаны последние 5 лет: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства:___________

     Корреспонденцию прошу направлять по адресу:_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  период  получения муниципальной услуги согласен(-на) на уточнение

моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с  данными различных

органов  государственной  власти,  иных  государственных органов, органов

местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,  независимо  от их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен(-а),  что  в  любое  время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

____________________

     (подпись)

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность представленных мной

сведений, а также документов, в которых они содержатся.

____ ___________20___       __________________ __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

Принял
Дата приема заявления	Подпись специалиста