Приложение. Заявление о включении в реестр поставщиков социальных услуг в Камчатском крае

Приложение
к Порядку формирования и
ведения реестра поставщиков
социальных услуг в Камчатском крае

в Министерство социального благополучия

и семейной политики Камчатского

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. заявителя)

Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг в Камчатском крае

В соответствии с частью 3 статьи 11 Федерального закона от 28.12.2014 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу включить (указать полное наименование поставщика социальных услуг) в реестр поставщиков социальных услуг в Камчатском крае.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "28 декабря 2013 г."

Сообщаю следующие сведения:

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупрежден.

Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему адресу: (указать):

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаются (указать количество листов и экземпляров):

1) копия документа о назначении руководителя (при наличии);

2) при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирования, копии лицензий, имеющихся у поставщика социальных услуг, заверенные надлежащим образом;

3) сведения о формах социального обслуживания;

4) перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг;

5) тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг;

6) информацию об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, в том числе по формам социального обслуживания;

7) информация об условиях предоставления социальных услуг;

8) информация о результатах проведенных проверок;

9) информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет.

Подпись

МП (в случае если печать не используется - указать)