Приложение 5. Заявление о приеме ребенка в образовательную организацию

Приложение 5

                                Регистрационный N _______________________

                                Заведующему МБДОУ детский сад N__________

                                "___" ____________ 20__ г.

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (фамилия имя отчество заведующего)

                                от ______________________________________

                                      (ф.и.о. родителя (законного

                                             представителя))

                                проживающей(его)

                                по адресу: ______________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                             Заявление

     Прошу принять в муниципальное бюджетное  дошкольное  образовательное

учреждение Собинского района детский сад N ________________ моего ребенка

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

в дошкольную группу ______________________________________ направленности

(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная,

оздоровительная, для детей раннего возраста, группа по присмотру и уходу,

семейные дошкольные группы)

Время пребывания в группе:

Полный день (10,5 часового пребывания) ____________________

Полный день (10,5 - 12 часового пребывания) _______________

Продленный день (13 - 14 часового пребывания) _____________

Кратковременного пребывания (до 5 часов в день) ___________

Круглосуточного пребывания ________________________________

Свидетельство о рождении: серия _________ N _______ дата выдачи _________

Язык образования ________________________________________________________

                   (русский, родной язык из числа языков народов России)

Родители (законные представители) ребенка:

Отец ____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.), номер телефона, адрес эл./почты

Мать ____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О.), номер телефона, адрес эл./почты

Законный представитель __________________________________________________

                          (Ф.И.О.), номер телефона, адрес эл./почты

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии))

Посещает брат/сестра ____________________________________________________

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе ______________

                                                     (имеется/не имеется)

Создание специальных условий для организации   обучения    и   воспитания

ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой  реабилитации

ребенка-инвалида (при наличии) __________________________________________

                                                (да, нет)

"____" __________ 20 ___ г. Подпись ______________

     К заявлению прилагаются копии документов:

     1. Документ,   удостоверяющий    личность     родителя    (законного

представителя ребенка),   либо    документ,    удостоверяющий    личность

иностранного гражданина.

     2. Свидетельство о   рождении  ребенка или для иностранных граждан и

лиц без гражданства - документ(ы), удостоверяющий(е) личность  ребенка  и

подтверждающие законность представления прав ребенка, предоставленных  на

русском языке или вместе с заверенным переводом на русский язык.

     3. Документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости).

     4. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства   или  по

месту пребывания на закрепленной территории  или   документ,   содержащий

сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка.

     5. Документ психолого-педагогической комиссии (при необходимости).

     6. Документ, подтверждающий   потребность   в   обучении   в  группе

оздоровительной направленности (при необходимости).

     С уставом, лицензией на осуществление образовательной  деятельности,

с образовательными программами  дошкольного    образования    и   другими

документами,     регламентирующими      организацию     и   осуществление

образовательной деятельности, права и      обязанности     воспитанников,

ознакомлен(а) _______________.

                (подпись)

     Согласен(а) на хранение, обработку и передачу   своих   персональных

данных и персональных данных    ребенка    в    порядке,    установленном

законодательством РФ

                                                 __________________.

                                                       (подпись)