Приложение N 2. Заявление о постановке на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

Начальнику отдела образования

Администрации городского округа Шуя

_________________________________________________

__________________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

проживающего(-ей) по адресу:_______________________

__________________________________________________

адрес регистрации (прописка): _______________________

__________________________________________________

Контактный телефон родителя_______________________

Заявление
о постановке на учет для зачисления в образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования

Я, __________________________________________________________________________

ФИО

Паспорт (серия, номер) ________N_____________ кем выдан_______________________

Дата выдачи _________________________ код подразделения ______________________

СНИЛС родителя (законного представителя)______________________________________

Прошу поставить на учет для зачисления в муниципальное дошкольное образовательное учреждение, реализующее основную образовательную программу дошкольного образования моего (мою) сына (дочь)_________________________________________________________________________

Степень родства: Родитель/ Опекун/ Законный представитель (нужное подчеркнуть)

для зачисления в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования:

1. __________________________________________________(Основное ДОУ)

1. __________________________________________________(Дополнительное ДОУ)

2. __________________________________________________(Дополнительное ДОУ)

(наименования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательную программу дошкольного образования, являющихся приемлемыми для Заявителя)

родившегося________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

Зарегистрированного по адресу: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________.

(адрес регистрации ребенка)

Серия и номер свидетельства о рождении______________________

Дата выдачи________________________________________________

Номер записи акта о рождении________________________________

Кем выдано: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Язык образования_____________, родной язык из числа языков народов РФ________

Потребность в адаптированной программе: нуждается / не нуждается (нужное подчеркнуть)

Режим пребывания в учреждении: ____________________________________________

Преимущественное право: имеет / не имеет (нужное подчеркнуть)

Документ, подтверждающий преимущественное право: __________________________

_____________________________________________________________________________

(Наименование (серия и номер) документа подтверждающего преимущественное право)

Желаемая дата зачисления: ________________________________

СНИЛС ребенка___________________________________________

Ф.И.О. матери: ______________________________________________________________

Телефон: __________________________ E-mail: ___________________________________

Ф.И.О. отца: ________________________________________________________________

Телефон: __________________________ E-mail: ____________________________________

При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

О принятых решениях, связанных с зачислением ребенка в дошкольное образовательное учреждение и (или) постановкой на соответствующий учет, прошу уведомлять меня по телефону

_________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___"______________ 20___ г. _____________________ / _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)