Приложение N 2. Типовая форма заявления

Приложение N 2
к административному регламенту

Типовая форма заявления

Главе городского округа Шуя

Н.В. Корягиной

от _________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

место регистрации или место жительства (с указанием индекса): ___________________________________________________

___________________________________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя:__________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан документ)

контактный телефон: ________________________________

почтовый адрес: ____________________________________

___________________________________________________

адрес электронной почты: ____________________________

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка, занимаемого гаражом, являющимся объектом капитального строительства, возведенным до дня введения в действие Градостроительного кодекса Российской Федерации

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка площадью

________ кв. м, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________,

с кадастровым номером (условным номером) 37:28:

_______________________________________,

на котором расположен гараж

__________________________________________________________,

(указать кадастровые или инвентарные номера, при наличии)

возведенный:______________________________________________________________,

(указать год возведения гаража)

на праве __________________________________________________________________

(указать вид права (собственность или аренда))

Цель использования земельного участка: для гаража для собственных нужд.

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, в соответствии с которым предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (при наличии этого проекта):

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Информация о ликвидации гаражного кооператива или об исключении такого кооператива из единого государственного реестра юридических лиц в связи с прекращением деятельности юридического лица __________________________________

Приложение:

"____" ____________ 20___ г.

_________________________

(подпись)

_________________________

(расшифровка)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 159-ФЗ "О персональных данных" Заявитель своей подписью дает согласие на обработку своих персональных данных и подтверждает, что предоставленные документы подлинны и соответствуют действительности.

"____" ____________ 20__ г.

________________________

(подпись)

________________________

(расшифровка)

Прошу решение о предварительном согласовании земельного участка:

- направить на почтовый адрес:

_________________________________________________________;

(подпись Заявителя, представителя Заявителя)

- направить на адрес электронной почты:

__________________________________________________________;

(подпись Заявителя, представителя Заявителя)

- выдать на руки:

___________________________________________________________.

(подпись Заявителя, представителя Заявителя)