Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по вопросам
семьи и детей
Томской области
от 22.12.2021 N 57-п

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление за счет средств
областного бюджета родителям
(законным представителям) денежной
компенсации стоимости путевок
для детей, нуждающихся
в санаторно-курортном лечении"

Форма

В Департамент по вопросам семьи и детей

Томской области

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя)

___________________________________________________

адрес: ____________________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________

номер телефона ____________________________________

страховой номер индивидуального лицевого

счета _____________________________________________

Запрос
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить денежную компенсацию стоимости приобретенной мной путевки для моего ребенка _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________ страховой номер лицевого счета ребенка ___________

(дата рождения ребенка)

в __________________________________________ с _______ по ________ 20___ г.

(наименование оздоровительной организации) (период оздоровления ребенка)

1. Семья находится (не находится) в трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть)

2. Если семья находится в трудной жизненной ситуации, отметить категорию ребенка:

	ребенок-сирота		ребенок, проживающий в малоимущей семье
	ребенок, оставшийся без попечения родителей		ребенок, состоящий на учете в КДН <1> и ПДН <2>
	ребенок-инвалид		другая трудная жизненная ситуация (уточнить)

<1> Комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав

<2> Подразделение по делам несовершеннолетних органа внутренних дел

3. Денежная компенсация запрашивается без предоставления (с предоставлением) сведений о доходах семьи (нужное подчеркнуть)

4. В случае предоставления сведений о доходах в составе семьи учитываются: родители (законные представители), в том числе раздельно проживающие, состоящие в браке, и проживающие совместно с ними или с одним из них их несовершеннолетние дети, а также дети, находящихся под их опекой (попечительством); родитель (законный представитель), а также его супруг (супруга), состоящие в браке, и проживающие совместно с ними его (ее) несовершеннолетние дети, а также дети, находящиеся под их опекой (попечительством):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства
1
2
3
4
5

5. Сведения о доходах (в случае предоставления):

N	Виды доходов, полученных семьей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления	Общая сумма полученных доходов, в рублях
1	Суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг)
2	все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время, на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы
3	премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда
4	суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни
5	заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск
6	средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде
7	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку
8	заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
9	дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
10	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации
11	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации
12	все виды пенсий (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
13	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
14	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
15	пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения
16	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности
17	ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет
18	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
19	ежемесячная компенсационная выплата неработающим супругам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
20	ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы
21	надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем вышеуказанным видам выплат (подпункты 1 - 20 настоящей таблицы), установленные органами власти и организациями
22	комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам
23	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
24	авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
25	доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
26	доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
27	доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
28	доходы от занятий предпринимательской деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица
29	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
30	доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам
31	алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
32	проценты по вкладам
33	меры социальной поддержки в виде пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью
34	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями

6. Прошу производить выплату денежной компенсации путем зачисления на личный счет N ______________________________________ кредитной организации.

К заявлению прилагаю документы на _____ листах.

Я, _______________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Департаменту по вопросам семьи и детей Томской области (г. Томск, ул. Тверская, д. 74) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства (месту пребывания);

данные паспорта гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Предоставление за счет средств областного бюджета родителям (законным представителям) денежной компенсации стоимости путевок для детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении".

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент по вопросам семьи и детей Томской области полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: ________________________________

(число, месяц, год)

____________________	______________________________________________________
(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Я также подтверждаю, что стоимость приобретенной мною путевки не оплачивалась полностью или частично за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации или иных источников, какие-либо компенсации стоимости данной путевки мною ранее получены не были.

____________________	______________________________________________________
(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации запроса о предоставлении государственной услуги

Запрос о предоставлении государственной услуги

___________________________________________________________________________

с приложением документов на _____ листах принят ___________________________

(число, месяц, год)

Специалист Департамента по вопросам семьи и детей Томской области или многофункционального центра, ответственный за прием запроса о предоставлении государственной услуги

___________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Дата ___________________________ Подпись __________________________________