Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение части затрат на использование (эксплуатацию) объекта концессионного соглашения по адресу: Моршанская ул., д. 22а в городе Липецке на 2022 год

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии на финансовое
обеспечение части затрат
на использование (эксплуатацию)
объекта концессионного
соглашения по адресу:
Моршанская ул., д. 22а
в городе Липецке на 2022 год

Председателю

департамента экономического

развития администрации города Липецка

_____________________________________

(наименование юридического лица, ИНН,

адрес, телефон, факс, e-mail)

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение части затрат на использование (эксплуатацию) объекта концессионного соглашения по адресу: Моршанская ул., д. 22а в городе Липецке на 2022 год

В целях обеспечения надлежащего состояния и функционирования объекта концессионного соглашения с момента ввода его в эксплуатацию

_________________________________________________ в лице __________________

(наименование юридического лица)

просит предоставить субсидию в размере _____________________________ рублей

(указать запрашиваемую сумму финансовых средств)

на финансовое обеспечение части затрат на использование (эксплуатацию) объекта концессионного соглашения по адресу: Моршанская ул., д. 22а на 2022 год, введенного в эксплуатацию 20.03.2020 на основании разрешения на ввод в эксплуатацию от 20.03.2020 N 48-42 701 000-215-2019, выданного департаментом градостроительства и архитектуры администрации города Липецка.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Кроме того, уведомлен(а), что Департамент имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих лиц в установленных действующим законодательством Российской Федерации случаях.

Подтверждаю отсутствие просроченной задолженности по возврату средств в бюджет города Липецка, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Липецка на дату подачи заявки.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств бюджета города Липецка в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка в текущем финансовом году.

Выражаю согласие на осуществление Департаментом и органом муниципального финансового контроля проверок соблюдения концессионером целей, условий и требований Порядка.

Перечень прилагаемых документов:

- доверенность (при необходимости), подтверждающая полномочия на представление документов от имени концессионера, с предъявлением документа, удостоверяющего личность;

- справка из кредитной организации об открытии расчетного счета.

Руководитель

(уполномоченное лицо) ___________ ___________ _________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20_ г.