Приложение. Заявление о выписке сведений из похозяйственной книги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача выписки
из похозяйственной книги
на территории города Липецка"

Председателю департамента развития

территории администрации города

Липецка

от _________________________________

____________________________________

Адрес заявителя: ___________________

____________________________________

Контактный телефон: ________________

____________________________________

Заявление

Прошу Вас выдать выписку из похозяйственной книги по состоянию на _____ год о наличии

_________________________________________________________________________________

(сведения, которые должны быть указаны в выписке из похозяйственной книги: наличие в личном подсобном хозяйстве земельного участка, жилого дома, производственных, бытовых и иных зданий, строений и сооружений, в том числе теплиц, а также сельскохозяйственных животных, пчел и птиц, сельскохозяйственной техники, инвентаря, оборудования, транспортных средств и иного имущества, принадлежащего на праве собственности или ином праве гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство)

по адресу: г. Липецк, улица _____________________________________ д. __________

член подсобного хозяйства записанный первым по похозяйственной книге

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. дата рождения)

___________________________________________________________________________

(адрес личного подсобного хозяйства по похозяйственной книге)

___________________________________________________________________________

выписка необходима для предоставления в

___________________________________________________________________________

(организация, куда необходима выписка)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту развития территории администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю департаменту развития те