Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
об Общественном совете при
администрации рабочего поселка Кольцово

Согласие
на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее  при наличии), дата рождения лица)

________________________________________________________________________,

(наименование основного документа, удостоверяющего личность, и его

реквизиты)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю администрации рабочего поселка Кольцово, расположенной по адресу: __________ (далее оператор), согласие на обработку персональных данных, указанных в анкете кандидата в Общественный совет при администрации рабочего поселка Кольцово:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

3. Дата рождения

4. Место жительства

5. Контактный телефон

6. E-mail (при наличии)

7. Уровень образования, наименование учебного заведения

8. Наличие ученого звания, ученой степени

9. Трудовая деятельность за последние 5 лет

10. Общественная деятельность

11. Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости

12. Дополнительная информация, представленная в анкете кандидата в Общественный совет при администрации рабочего поселка Кольцово.

Я предоставляю оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передача персональных данных по запросам органов государственной власти Новосибирской области в рамках их полномочий с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, размещение их на официальном портале рабочего поселка Кольцово в сети интернет. Оператор вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов).

Срок действия настоящего согласия ограничен сроком полномочий Общественного совета, членом которого я являюсь.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных оператор обязан уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.

Я ознакомлен(а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ______________ 20____ г. _____________ ___________________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)