Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Саратовской области
от 27 января 2022 года N 41-П

"Приложение
к Положению о компенсации расходов
адвокатам, являющимся участниками
государственной системы бесплатной
юридической помощи в Саратовской области

                 Информированное добровольное согласие

 на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

"___" __________ года рождения, место рождения: _________________________

_____________, пол: _____, паспорт: серия ______ N ___________, выдан ___

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи: _________________________, код подразделения ______________,

зарегистрированный (проживающий) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   частью  3  статьи 13,  пунктом 5 части 5 статьи 19

Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья    граждан    в    Российской   Федерации"  даю  информированное

добровольное согласие ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

на       разглашение       (представление)     уполномоченному     органу

исполнительной  власти  области в сфере здравоохранения и уполномоченному

органу  исполнительной  власти  Саратовской области в области обеспечения

граждан  бесплатной  юридической помощью сведений, составляющих врачебную

тайну,  необходимых  для  представления  расходов  адвокатам,  являющимся

участниками  государственной  системы  бесплатной  юридической  помощи  в

Саратовской области.

     Настоящим  согласием  я  разрешаю представить сведения, составляющие

врачебную    тайну,    в    рамках    межведомственного   информационного

взаимодействия  в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и муниципальных

услуг"  в  любой  предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи

документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

     "___" ______________года __________ ______________________________".

                              (подпись)               (Ф.И.О.)