Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации об объектах аренды

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Департамент по имущественным и

земельным отношениям города Севастополя

от _________________________________

   (фамилия, имя, отчество - для

 индивидуального предпринимателя

____________________________________

наименование - для юридического лица)

проживающего (находящегося) по адресу:

____________________________________

____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность - для и индивидуального

          предпринимателя

____________________________________

ИНН, ОГРН - для юридического лица)

____________________________________

(номер контактного телефона, адрес

   электронной почты, факса)

                                Заявление

Прошу предоставить информацию об объектах недвижимого имущества,

находящихся в собственности города Севастополя, составляющих

имущественную казну города Севастополя, свободных от прав третьих

лиц, которые могут быть переданы в аренду.

1. Вид объекта недвижимого имущества:

встроено-пристроенное нежилое помещение
нежилое здание (сооружение)

2. Форма представления сведений (указать одну):

в виде бумажного документа
в виде электронной копии документа

3. Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично

	простым почтовым отправлением
		(указать почтовый адрес)

выдать лично в отделении ГКУ "МФЦ" (нужный адрес подчеркнуть) *

ул. Вокзальная. 10. г. Севастополь; пр. Генерала Острякова, 15,

г. Севастополь; ул. Леваневского, 24 г. Севастополь; пр. Героев

Сталинграда, 64, г. Севастополь; ул. Умрихина, 1, Инкерман;

ул. Тюкова, 60А, с. Орлиное; ул. Севастопольская, 82,

с. Верхнесадовое; ул. Авиаторов, 9, пгт. Кача; ул. Новикова, 4,

Балаклава; ул. Бориса Михайлова, 6, г. Севастополь;

посредством ЕПГУ, РПГУ (возможно только в случае подачи заявления через ЕПГУ, РПГУ)

____________            ______________     ____________________

   (дата)

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных

и муниципальных услуг", документы, которые могут быть получены

органом, уполномоченным на предоставление данной услуги,

самостоятельно, предоставляются мною по собственной инициативе.

"__"_____________ 20__ г._______________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"__" _____________ 20__ г. _______________ /____________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично_______________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя

Заявление подписано_____________________________________________

                   (указывается фамилия, имя, отчество законного

                              представителя заявителя)

________________________________________________________________

    (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

               законного представителя заявителя)

проживающим(щей)________________________________________________

который(рая) является представителем заявителя на основании ____

________________________________________________________________

               (указываются реквизиты доверенности)

"____" _______________20__Г._______________ /__________________/

 (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

________________________________   /__________________________ /

  (подпись должностного лица,          (расшифровка подписи)

    принявшего заявление )

вх.N _______   от ______ ________________ 20___ Г.

      (номер и дата регистрации заявления)