Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  Директору Департамента

                                  по имущественным и земельным

                                  отношениям города Севастополя

                                           (Ф.И.О.)

                                  (от) ________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица

                                           или наименование

                                          юридического лица,

                                       представителя заявителя)

                                 (реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность

                                  заявителя)

                                  Адрес: ______________________

                                  Электронный адрес: __________

                                  Телефон: ____________________

                                  _____________________________

                                  (Ф.И.О. руководителя

                                   юридического лица)

                                  (ИНН юридического лица)

                         Заявление

             о предоставлении земельного участка

                 в безвозмездное пользование

На основании пп. ____ п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ прошу предоставить

в безвозмездное пользование земельный участок, расположенный по

адресу: _______________________________________________________,

кадастровый номер: ______________, площадью ___________ кв. м,

для (вид разрешенного использования) __________________________.

Приложения: согласно п. 2.6 Административного регламента.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

- простым почтовым отправлением            /------\

- на адрес электронной почты               |------|

- выдать лично                             |------|

                                           \------/

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

"___"_________ 20____ г. __________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___"__________ 20___ г. __________________ /____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично _______________________________________

                        (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _____________________________________________

                   (указывается фамилия, имя, отчество законного

                              представителя заявителя)

_________________________________________________________________

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

              законного представителя заявителя)

проживающим(щей) ______________________________________________,

который(рая) является представителем заявителя на основании

_________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

"___"__________ 20___ г. __________________ / ___________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной

в настоящее заявление, подтверждаю.

__________________________________ /____________________________/

  (подпись должностного лица,          (расшифровка подписи)

     принявшего заявление)

вх. N _________ от ____ ______________ 20____ г.

   (номер и дата регистрации заявления)