Приложение

Приложение
к приложению
к приказу комитета
по социальной
защите населения
Ленинградской области
от 26 января 2022 г. N 04-5

Форма

     В Комитет по социальной защите населения Ленинградской области

     от заявителя _______________________________________________________

                       (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

_________________________________________________________________________

     от представителя заявителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заполняется представителем заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

     Адрес места жительства заявителя ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый индекс,  район,  населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус,

                            квартира)

_________________________________________________________________________

     страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется

                        при первичном обращении телефон

                               Заявление

             о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

справку детям первого и второго поколения граждан, указанных в статье Федерального закона от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", страдающим заболеваниями вследствие воздействия радиации на их родителей (далее - справка)

дубликат справки объяснения обстоятельств утраты (порчи) справки _________________________ ____________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего утерянную /испорченную справку (в случае, если записи в справке не читаемы)

     Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в
случае изменения)
Паспорт гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
ИНН	номер
Сведения о государственной регистрации смерти	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ *	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

^*_{В случае обращения представителя заявителя, имеющего иной документ, удостоверяющий личность, поле не заполняется, и к комплекту документов прилагается копия документа.}

-----------------------------

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления (уведомление и оформленную справку)

прошу:

/--\

|  | выдать на руки в  МФЦ,  расположенном  по  адресу<*>:  Ленинградская

\--/ область,

/--\

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

__________________  ________________________________________  ___________

     (подпись)           (фамилия, инициалы заявителя            (дата)

                          (представителя заявителя))

-----------------------------

^<*>_{Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу}

-----------------------------

     Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

__________________________________________________________________________

                    (подпись, расшифровка подписи, дата)