Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о проведении конкурса
"Активный сельский староста"
на территории муниципального
образования Ревякинское
Ясногорского района

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ная) по адресу __________________________________________________

__________________________________________________________________________________

паспорт ________, выдан ___________________, _______________________________________

(дата) (кем выдан)

__________________________________________________________________________________

даю согласие следующему оператору персональных данных:

администрации муниципального образования Ревякинское Ясногорского района, в том числе образованной ей конкурсной комиссии по проведению конкурса "Активный сельский староста" на территории муниципального образования Ревякинское Ясногорского района,

адрес: 301056, Тульская область, Ясногорский район, п. Ревякино, ул. Привокзальная, д. 20,

с целью участия в конкурсе "Активный сельский староста" на территории муниципального образования Ревякинское Ясногорского района и перечисления денежного приза

на обработку, в том числе передачу в:

		публичное акционерное общество "Сбербанк", зарегистрированное по адресу:
		117997, г. Москва, ул. Вавилова, д. 19,
		акционерное общество "Газпромбанк", зарегистрированное по адресу: 117420,
		г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, корпус 1,

следующих моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, номер счета, место рождения, дату рождения, паспортные данные, адрес регистрации, номер контактного телефона, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, информация о перечисленной сумме.

Перечень действий, осуществляемых с персональными данными с использованием средств автоматизации или без использования таких средств:

сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (предоставление доступа); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

Я ознакомлен(а), что:

1) мое согласие на обработку персональных данных действует бессрочно с момента его подписания;

2) данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании моего письменного заявления.

	"___" __________ ___ г.
			(подпись)		(расшифровка подписи)