Приложение N 1. Заявление о включении в Список работников муниципальных учреждений городского округа Самара, нуждающихся в получении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления
работникам муниципальных
учреждений городского округа Самара
социальной выплаты на приобретение
жилого помещения

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                            _______________________________________,

                            проживающего (-ей) по адресу: __________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                            документ, удостоверяющий личность:

                            паспорт серия __________ N _____________

                            выдан: _________________________________

                            "___" __________________________________

                            телефон ________________________________

Заявление
о включении в Список работников муниципальных учреждений городского округа Самара, нуждающихся в получении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Прошу включить меня в Список работников   муниципальных   учреждений

городского округа Самара, нуждающихся в получении социальной выплаты

на приобретение жилого помещения.

О себе сообщаю следующее:

Я являюсь работником _______________________________________________

О семье сообщаю следующее:

проживаем в жилом помещении общей площадью ______ кв. м, в том числе

жилой ______ кв. м, состоящей из ____ комнат (-ы) в ______ комнатной

изолированной/коммунальной квартире,  общежитии,   доме   коридорной

системы, доме признанном непригодным для проживания.

(нужное подчеркнуть)

Квартиросъемщик/собственник жилого помещения ______________________,

    (нужное подчеркнуть)                        (указать Ф.И.О.)

родственные отношения с заявителем _________________________________

Всего в данном жилом помещении проживает __________ человек.

Моя семья состоит из ______________________________________ человек,

                             (цифрами и прописью)

в том числе:

N пп	Ф.И.О. члена семьи	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения либо иные обстоятельства, свидетельствующие о принадлежности к семье заявителя	С какого времени проживает в данном жилом помещении	Примечание
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.

Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации:

____________________________________________________________________

зарегистрированы по месту жительства  (месту  пребывания)  следующие

граждане:

N п/п	Ф.И.О. совместно зарегистрированных граждан	Дата рождения	Степень родства (при наличии)	Дата регистрации
1.
2.
3.
4.
5.

Подтверждаю полноту и достоверность   представленных   сведений и не

возражаю против  проведения  Администрацией городского округа Самара

проверки их  полноты   и   достоверности.   Обязуюсь   информировать

Администрацию городского   округа   Самара    об   изменении   места

жительства, состава  семьи,   семейного   положения,   а   также   о

возникновении   обстоятельств,    свидетельствующих   об  отсутствии

нуждаемости в жилом помещении не позднее 30 (тридцати) рабочих  дней

со дня возникновения таких изменений и обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен (-а) с обработкой   моих   персональных  данных   в   целях

предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим

законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.

С целью предоставления мер социальной поддержки  даю   согласие   на

действия (операции)   с   персональными   данными,   включая   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности  в

течение срока действия меры социальной поддержки.

Проинформировал (-а) указанных в данном заявлении членов моей семьи,

а также лиц, зарегистрированных совместно со мной, о   передаче   их

персональных данных для дальнейшей обработки в целях  предоставления

меры социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

Предупрежден (-а) об  ответственности   за   предоставление   ложных

сведений и документов, установленной действующим законодательством.

__________________/_____________________________/___________________

     (подпись)                (Ф.И.О.)                 (дата)