Приложение N 5. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 5
к Порядку предоставления
работникам муниципальных
учреждений городского округа Самара
социальной выплаты на приобретение
жилого помещения

                            В Администрацию городского округа Самара

                            от _____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                            _______________________________________,

                            проживающего (-ей) по адресу: __________

                            ________________________________________

                            _______________________________________,

                            документ, удостоверяющий личность:

                            паспорт серия __________ N _____________

                            выдан:__________________________________

                            "______" _______________________________

                            телефон ________________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Прошу предоставить социальную   выплату   на   приобретение   жилого

помещения в целях участия в мероприятии "Предоставление   работникам

муниципальных учреждений городского округа Самара социальной выплаты

на приобретение жилого помещения"  ведомственной  целевой  программы

городского округа Самара  "Самара   социальная"   на 2022-2024 годы,

утвержденной постановлением Администрации городского  округа  Самара

от 02.11.2021 N 806.

С  условиями   получения    и   использования   социальной   выплаты

ознакомлен (-а) и обязуюсь их выполнять.

Согласен с обработкой моих персональных данных  для   предоставления

социальной выплаты на приобретение жилого помещения в соответствии с

действующим законодательством и на размещение персональных  данных в

Единой    государственной     информационной   системе   социального

обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления меры социальной поддержки   даю  согласие  на

действия (операции) с персональными данными,  в  том числе в ЕГИССО,

включая    сбор,     систематизацию,     хранение,    использование,

распространение   (в   том   числе   и   передачу),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.  Настоящее  заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности  в

течение срока действия меры социальной поддержки.

За предоставление ложных   сведений   и документов лицо, подписавшее

заявление,   несет    ответственность,   установленную   действующим

законодательством.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

_________________/_____________________________/____________________

     (подпись)               (Ф.И.О.)                  (дата)