Приложение 7. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение 7
к приказу министерства
промышленности и торговли
Самарской области
от 20 января 2022 г. N 4-п

              Министерство промышленности и торговли

                        Самарской области

        Департамент лицензирования и государственного контроля

"____" ___________ 20__                  ___________________________

                                         место составления протокола

Протокол N ____
отбора проб (образцов)

Отбор проб (образцов) начат "__" ________ 20__ в "__" час. "__" мин.

Отбор проб (образцов) окончен "___" _____ 20__ в "__" час. "__" мин.

При проведении выездной проверки в отношении _______________________

____________________________________________________________________

             (наименование контролируемого лица, ИНН,

____________________________________________________________________

      адрес юридического лица/индивидуального предпринимателя)

на    основании    решения   от   ___________________ N ____________

____________________________________________________________________

          (реквизиты и наименование решения о проведении

               контрольного (надзорного) мероприятия)

мной, ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность лица, проводившего осмотр)

в присутствии: _____________________________________________________

                        контролируемое лицо (представитель)

____________________________________________________________________

   (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование

____________________________________________________________________

         и номер документа, устанавливающего полномочия)

по адресу осуществления деятельности контролируемого лица __________

____________________________________________________________________

произведен отбор проб (образцов) продукции.

В  соответствии  с  частью 2   статьи 81   Федерального   закона  от

31.07.2020    N 248-ФЗ   "О   государственном   контроле   (надзоре)

и муниципальном контроле в Российской Федерации"   лица, участвующие

в контрольном (надзорном) действии, предупреждены,  что  отбор  проб

(образцов) осуществляется в присутствии контролируемого лица или его

представителя и (или) с применением видеозаписи.

Отбор проб (образцов) произведен ______________________________.

У   контролируемого   лица   получены следующие пробы (образцы)  для

проведения экспертизы (с указанием наименования   пробы   (образца),

типа упаковки, объема содержимого, даты изготовления, при  наличии -

номера федеральной специальной марки):

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявления и  замечания,  поступившие  от  участвующих лиц   в   ходе

и по окончании отбора проб (образцов): _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отказ   от   подписания   протокола   отбора   проб   (образцов)  от

контролируемого лица _______________________________________________

                                 (поступил, не поступил)

Участвовавшие (присутствовавшие) лица:

___________________________________________________/подпись, Ф.И.О./

___________________________________________________/подпись, Ф.И.О./

Настоящий   протокол   отбора   проб (образцов) прилагается  к  акту

выездной проверки.

__________________________________________ ______________ __________

      Должность, фамилия и инициалы            подпись       дата

     должностного лица, проводящего

           выездную проверку