Приложение 5. Протокол опроса

Приложение 5
к приказу министерства
промышленности и торговли
Самарской области
от 20 января 2022 г. N 4-п

              Министерство промышленности и торговли

                        Самарской области

        Департамент лицензирования и государственного контроля

"____" ___________ 20__                  ___________________________

                                         место составления протокола

Протокол N ____
опроса

Опрос начат "___" _____________ 20___ в "____" час. "____" мин.

Опрос окончен "___" ______________ 20___ в "____" час. "____" мин.

При проведении мониторинговой закупки/инспекционного визита/выездной

проверки в отношении _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (наименование контролируемого лица, ИНН)

на    основании    решения   от   ___________________ N ____________

____________________________________________________________________

          (реквизиты и наименование решения о проведении

               контрольного (надзорного) мероприятия)

мной, ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность лица, проводившего осмотр)

проведен опрос _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О. опрашиваемого лица (лиц)

Перед   началом   опроса   контролируемому    лицу   (представителю)

____________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы)

разъяснено, что  опрос  проводится   с   целью уточнения информации,

имеющей значение для проведения   оценки   соблюдения контролируемым

лицом обязательных требований.

В ходе опроса установлено: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (результаты опроса)

Фиксация проводилась с применением:

____________________________________________________________________

        (указать фото- и видеозапись, иные установленные

                 способы фиксации доказательств)

Отказ    от   подписания  протокола опроса  от  контролируемого лица

____________________________________________________________________

                        (поступил, не поступил)

Участвовавшие (присутствовавшие) лица:

___________________________________________________/подпись, Ф.И.О./

___________________________________________________/подпись, Ф.И.О./

__________________________________________ ______________ __________

      Должность, фамилия и инициалы            подпись       дата

   должностного лица, проводящего опрос