Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 декабря 2021 года N 53-166/21-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке предоставления

меры социальной поддержки в виде

единовременной выплаты семьям

при рождении ребенка

_________________________________________________________________________

                Наименование государственного учреждения

                    или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

                              Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                     Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, Ф.И.О, льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                          Адрес регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии  со    следующими

 реквизитами:

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Сведения   о   членах семьи  заявителя, проживающих    (пребывающих)

                              совместно с заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

Дата __________________           ___________________________________

                                             Подпись заявителя".