Приложение 5

Приложение 5

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 декабря 2021 года N 53-166/21-мпр

"Приложение 1

к Порядку оказания адресной материальной помощи

                                   В областное государственное учреждение

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________"

                                           (наименование учреждения)

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                  (фамилия, имя и (если имеется) отчество

                                                        гражданина)

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                   Заявление

     Прошу  оказать  мне  адресную  материальную помощь в виде (гражданин

вправе выбрать один из видов адресной материальной помощи):

     выплаты           социального        пособия        в        размере

________________________________________________        рублей        или

предоставления    натуральной  помощи  (предметов  первой  необходимости)

(далее  указываются  предметы  первой  необходимости,  согласно перечню и

нормам    предоставления  предметов  первой  необходимости,  утвержденным

приказом   министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства

Иркутской области):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в    связи  с  трудной  жизненной  ситуацией,  связанной  с  потерей

кормильца,  длительным и (или) дорогостоящим лечением, с повреждением или

утратой  (разрушением)  жилого  помещения, движимого имущества, предметов

первой  необходимости,  с  нуждаемостью  в  приобретении предметов первой

необходимости (нужное подчеркнуть).

     Способ  доставки  социального  пособия  (указывается  в случае, если

гражданин  просит  оказать  адресную  материальную  помощь в виде выплаты

социального пособия):

_________________________________________________________________________

(через организации почтовой связи, банки или иные кредитные   организации

 либо через иные

________________________________________________________________________.

организации, осуществляющие доставку социального   пособия,   по   выбору

 гражданина или его представителя)

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих  (пребывающих) совместно с

                            заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

Дата _________________                  Подпись _______________________

                                 Расписка-уведомление

Документы приняты "____"_________ года, регистрационный номер __________.

Подпись лица, принявшего документы _______________________________,

Расшифровка подписи _____________________________________________.".