Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 декабря 2021 года N 53-166/21-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке предоставления

меры социальной поддержки в виде

ежемесячной выплаты пособия

на усыновленного (удочеренного) ребенка

                                Заявление

Прошу назначить (перерассчитатъ#/возобиовить#):

_________________________________________________________________________

                Наименование государственного учреждения

                    или органа государственной власти

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                     Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

            Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержaтеля

_________________________________________________________________________

          Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                         Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

Прошу перечислять  денежные средства в    соответствии   со    следующими

 реквизитами:

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

              Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                   На почту, на расчетный счет

Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно  с

 заявителем:

N п/п	ФИО	Степень родства

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата ____________________              _______________________________

                                             Подпись заявителя".