Приложение N 4. Добровольное информированное согласие на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 25 января 2022 г. N 142

                          ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

  на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Я, нижеподписавшийся(аяся)______                                       ____ года рождения

                            (ФИО вакцинируемого или законного представителя)

Зарегистрированного по адресу: __________________________________________________________

                                         (адрес места жительства гражданина,

                                            либо законного представителя)

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

     - о смысле и цели вакцинации;

     - на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб  на  состояние  здоровья

(температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб,  сильную  слабость,  нет

иных выраженных  жалоб,  которые  могут  свидетельствовать  об  острых   заболеваниях или

обострении хронических);

     - я понимаю,  что  вакцинация  -  это  введение  в  организм  человека  медицинского

иммунобиологического   препарата   для   создания   специфической     невосприимчивости к

инфекционным заболеваниям;

     - мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку,  которые  могут  быть

местными (покраснение, уплотнение,  боль,  зуд  в  месте  инъекции  и  другие)   и общими

(повышение температуры, недомогание, озноб и  другие):  крайне  редко  могут  наблюдаться

поствакцинальные  осложнения  (шок,  аллергические  реакции  и  другие),  но  вероятность

возникновения таких реакций значительно ниже, чем  вероятность  развития  неблагоприятных

исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

     - о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

     - я поставил (поставила) в известность медицинского работника  о  ранее  выполненных

вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем,  в  том  числе  о  любых  формах

аллергических проявлений, обо  всех  перенесенных  мною  и  известных  мне  заболеваниях,

принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений  на  предшествующие

введения вакцин у меня.

     Я  имел(а)  возможность  задавать  любые  вопросы  и  на  все   вопросы   получил(а)

исчерпывающие ответы.

     Получив полную  информацию  о  необходимости  проведения  профилактической  прививки

против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа

от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки ___________________ "____" ________ 20  год

                                                         (подпись пациента)

добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________ "____" ________ 20  год

                                                         (подпись пациента)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы,  связанные  с  проведением  прививок   и дал

ответы на все вопросы.

Врач _______________________________              ____________________

        (фамилия, имя, отчество)                       (подпись)