Приложение N 1. Осмотр врача перед вакцинацией от новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 25 января 2022 г. N 142

Осмотр
врача перед вакцинацией от новой коронавирусной инфекции COVID-19

1.	Дата осмотра
2.	Температура тела
3.	Общее состояние	(Не) удовлетворительное
4.	ЧДД, ЧСС, АД. Сатурация
5.	Сердце (нужное подчеркнуть)	Тоны: ясные, приглушены, глухие. Ритм: правильный,
6.	Легкие (нужное подчеркнуть)	Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные,
7.	Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)	Да, нет
8.	Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)	Да, нет
9.	Прививка от гриппа? /Пневмококка? (нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать)	Да, нет
10.	Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)	Нет Да (описать какие)
11.	Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз): - бронхолегочной системы - сердечно-сосудистой системы - эндокринной системы - онкологические заболевания - болезнь, вызванная ВИЧ - туберкулез
12.	Иные
13.	Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации Препарат Лекарственная форма Дозировка Суточная доза Продолжительность приема (в днях)
14.	Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент

осмотра не выявлено (выявлено)

Врач ________________________

          (подпись ФИО)