Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2. Анкета пациента
Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 25 января 2022 г. N 142
Анкета пациента (оборотная сторона)
(информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне)
|
|
НЕТ |
ДА |
|
Болеете ли Вы сейчас? |
|
|
|
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? |
|
|
|
Болели ли Вы COV1D 19? (если да, то когда) |
|
|
|
Последние 14 дней отмечались ли у Вас: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если "да" указать дату ____/____/______ |
|
|
|
Были ли у Вас аллергические реакции? |
|
|
|
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие ___________________________________________ ___________________________________________
|
|
|
Дата _____________
Подпись пациента/законного представителя _____________