Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий некоммерческим организациям на
создание объектов спортивной инфраструктуры
для развития студенческого спорта

                               Заявка

                      на участие в конкурсе

              ______________________________________

                     (наименование конкурса)

1. Полное наименование организации
2. Сокращенное наименование организации
3. Организационно-правовая форма
4. Реквизиты	ИНН КПП ОГРН Дата создания Дата государственной регистрации ОКПО ОКВЭД
5. Контактная информация	Юридический адрес Фактический (почтовый) адрес Местонахождение Телефон Электронная почта Адрес сайта в сети Интернет
6. Банковские реквизиты	Наименование учреждения банка ИНН/КПП банка Казначейский счет Лицевой счет Банковский счет БИК
7. Руководитель организации	Ф.И.О. Должность Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
8. Главный бухгалтер (бухгалтер) организации	Ф.И.О. Рабочий телефон Мобильный телефон Электронная почта
9. Учредители организации
10. Услуги, осуществляемые организацией в сфере физической культуры и спорта
11. Наименование объекта спортивной инфраструктуры, его адрес
12. Вид работ
13. Сроки выполнения работ
14. Сумма средств, привлекаемых из внебюджетных источников, для реализации проекта (тыс. рублей)

     При этом подтверждаю:

     что  организация  не является иностранным юридическим лицом, а также

российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц, местом регистрации которых,

является    государство    или   территория,  включенные  в  утвержденный

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при

проведении  финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает

50 процентов;

     что  организация  не  является  получателем  средств  из  областного

бюджета  на основании иных нормативных правовых актов Амурской области на

цели,  указанные  в  пункте  1.5  Порядка  представления  грантов в форме

субсидии  некоммерческим  организациям  на  создание  объектов спортивной

инфраструктуры    для    развития   студенческого  спорта,  утвержденного

постановлением Правительства Амурский области от ________________ N ____;

     достоверность сведений, указанных в представленных документах.

                                                       __________________

                                                            (подпись)

     На  осуществление  министерством  по  физической  культуре  и спорту

Амурской           области        публикации        (размещения)        в

информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет    информации   об

организации __________________________________, о подаваемой ей заявке на

                 (наименование организации)

участие в  конкурсе,  иной  информации  об   организации,   связанной   с

конкурсом, согласен.

                                                       __________________

                                                            (подпись)

     На  осуществление  министерством  по  физической  культуре  и спорту

Амурской    области   и  органом  государственного  финансового  контроля

Амурской    области    проверок   соблюдения  условий,  целей  и  порядка

предоставления гранта согласен (не согласен).

                        (нужное подчеркнуть)

                                                       __________________

                                                            (подпись)

Приложение: на ____ л. в ед. экз.

Руководитель _____________ ______________________________

                 (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"__"_______________ 20__ г.