Приложение N 1. Заявка для участия в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
из областного бюджета грантов
в форме субсидий в целях
возмещения затрат на реализацию
инвестиционных проектов
сельхозтоваропроизводителей,
реализуемых на территории
Магаданской области

В конкурсную комиссию

Заявка
для участия в отборе

1. Полное наименование: ____________________________________________

2. Юридический адрес: ______________________________________________

3. Почтовый адрес: _________________________________________________

4. Адрес фактического местонахождения хозяйства (отделений): _______

5. Телефон: ________________________________________________________

6. E-MAIL: _________________________________________________________

7. ИНН/КПП: ________________________________________________________

8. Вид деятельности по ОКВЭД: ______________________________________

9. Банковские реквизиты: ___________________________________________

10. Прошу  включить  в  отбор  по предоставлению гранта по основному

мероприятию "Стимулирование развития сельского хозяйства Магаданской

области"

11.        Право    на    освобождение   от  исполнения обязанностей

налогоплательщика,   связанных   с   исчислением и уплатой налога на

добавленную стоимость_______________________________________________

                           (использую / не использую)

12. К заявке прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

С условиями участия в конкурсном отборе ознакомлен и согласен.

Об ответственности установленной законодательством Российской Федерации за достоверность и полноту сведений, указанных в настоящему заявке и прилагаемых к нему документах, предупрежден (предупреждена).

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с проводимым отбором, а также даю согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Подтверждаю, что осуществляю свою деятельность на территории Магаданской области и являюсь сельскохозяйственным товаропроизводителем в соответствии со статьей 3 Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2006 г. N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства".

Участник отбора ____________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;

                                            Ф.И.О. физического лица)

                                   (подпись)

М.П. (при наличии)

"______" ___________________20___ г.