Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 17.09.1998 N 157-ФЗ (ред. от 11.06.2021) "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний".

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005 г. N 494 "О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям".

5. Приказ Минздрава России N 804н от 13.10.2017 "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (с изменениями 24.09.2020)

6. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 N 125н (ред. от 03.02.2021) "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2014 N 32115)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н (ред. от 04.09.2020) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.03.2013 N 27723)

10. Приказ Минздрава России от 07.10.2015 N 700н (ред. от 09.12.2019) "О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.11.2015 N 39696)

11. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)

12. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4).

13. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 521н (ред. от 21.02.2020) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.07.2012 N 24867)

14. Приказ Минздрава РФ от 23.09.2020 г. N 1008н "Об утверждении порядка обеспечения пациентов лечебным питанием" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.09.2020 N 60137)

Критерии тяжести вирусного гепатита

Тип	Форма тяжести	Критерии тяжести
Типичный	Лёгкая	Недомогание, слабость, возможна однократная рвота, тошнота, лёгкая иктеричность кожи и склер, увеличение печени, редко - селезёнки; повышение билирубина в сыворотке крови до 85 мкмоль/л
	Среднетяжёлая	Выражены слабость, недомогание, боли в животе, тошнота, повторная рвота, увеличение печени, часто - селезёнки, иктеричность кожи и склер; повышение билирубина в сыворотке крови свыше 85 мкмоль/л, снижение протромбинового индекса до 60-70%
	Тяжёлая	Адинамия, анорексия, повторная рвота, яркая желтуха, увеличение печени и селезёнки; повышение билирубина в сыворотке крови свыше#
	Злокачественная	Кома I или кома II, геморрагический синдром, сокращение размеров печени, билирубин-протеидная и билирубин-ферментная диссоциация
Атипичный	Субклиническая	Повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (АЛТ, АСТ)
	Стёртая	Клинические проявления слабо выражены и быстро исчезают за 2-3 дня, уровень билирубина повышен незначительно, повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (АЛТ, АСТ) выражено умеренно
	Безжелтушная	Увеличение размеров печени, повышение активности гепатоцеллюлярных ферментов (АЛТ, АСТ), субнормальный уровень билирубина

Лабораторные признаки острого вирусного гепатита В

Показатели	Критерии
АЛТ, АСТ	Выявление повышенного уровня аминотрансфераз в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов, а коэффициент де Ритиса <0,7 (соотношение АсТ:АлТ) - на острую фазу болезни
Билирубин общий и его фракции	Выявление повышенного уровня общего билирубина в сыворотке с преобладанием прямой фракции указывает на нарушение билирубинового обмена (конъюгации и в большей степени экскреции) в печени
ЩФ, ГГТП, холестерин	Выявление повышенного уровня данных показателей свидетельствует о холестазе
Общий белок, альбумин, фибриноген, протромбиновый комплекс	Снижение данных показателей указывает на нарушение белково-синтетической функции печени
Уробилин, желчные пигменты мочи	Появление в моче указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода
Стеркобилиноген	Исчезновение из кала указывает на нарушение пигментного обмена и внутрипеченочный билистаз, что является характерным для начала желтушного периода
HBsAg	Появляется в инкубационном периоде за 1-2 недели до клинических проявлений, сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие его свидетельствует об HBV-инфекции, но не дает возможности дифференцировать острую форму от хронической. Прекращение HBs-антигенемиии не всегда свидетельствует о санации, так как в крови может присутствовать ДНК, подтверждающая репликацию вируса, но прекращение циркуляции HBsAgс последующей сероконверсией всегда говорит о санации организма.
Анти-HBs	Появляются в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенемиии и свидетельствует о санации организма от вируса, выявляются после вакцинации против ВГВ (титр более 10 МЕ/мл указывает на наличие протективного иммунитета), а также могут выявляться при фульминантном гепатите в стадии комы
Анти-HBc IgM	Появляются в начале клинической стадии болезни, являются показателями острой фазы болезни и свидетельствуют о репликации вируса.
Анти-HBc IgG	Определяются при острой и при хронической HBV-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в течение всей жизни и указывают на наличие инфекции в настоящем или прошлом. Исчезновение их у отдельных лиц говорит о слабом иммунном ответе
HBeAg	Появляется после HBsAg, это маркер активной репликации вируса и показатель высокой инфекциозности крови, исчезает перед появлением анти-HBs. При тяжелых фульминантных формах может исчезать раньше, чем HBsAg.
Анти-HBe	Появляются после исчезновения HBeAg и сохраняются в течение 2-5 лет, свидетельствуют о резком снижении активности процесса
ДНК-HBV	Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени
Анти-HDV IgM	Появляются при коинфекции ВГВ+D одновременно или чуть позже с НBsAg и указывают на развитие острого микст-гепатита, а также могут обнаруживаться у больных ХГВ при суперинфекции и свидетельствовать о развитии острого вирусного гепатита D у пациента с ХГВ
Анти-HDV IgG	Определяются при острой и при хронической микст-HBV/HDV-инфекции, а также у реконвалесцентов, сохраняются в крови длительное время
РНК-HDV	Наиболее чувствительный показатель репликации, может быть обнаружен как при острой, так и при хронической форме в сыворотке крови и в биоптатах печени

Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов А, В, С

Признаки	Гепатит А	Гепатит В	Гепатит С
Эпидемиологические предпосылки	Пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания	Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГВ	Гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГС
Начальный (преджелтушный) период	Острое начало заболевания, короткий преджелтушный период до 4-7 дней (чаще по гриппоподобному типу)	Постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период до 7-14 дней (чаще по смешанному типу с возможными полиартралгиями)	Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации в течение 1-4 дней.
Желтушный период	Быстрое развитие желтухи, с появлением которой, как правило, улучшается самочувствие. Непродолжительный желтушный период (в среднем 2 недели)	Постепенное развитие желтухи, с появлением которой, как правило, отсутствует улучшение самочувствия, или оно ухудшается. Длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов в период реконвалесценции	Как правило, отсутствует. При его наличии характеризуется незначительной быстропроходящей желтухой и исчезновением симптомов в период реконвалесценции
Лабораторная диагностика	Наличие антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM)	Наличие поверхностного антигена (HBsAg), антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HBcIgM), ДНК вируса гепатита В	Наличие антител к ядерному антигену класса IgM (анти-HCVc IgM), РНК, реже - общих антител (анти-HCV); при отсутствии антител к неструктурному белку 4 (анти-Ж4) вируса гепатита С
Хронизация	Не характерна	в 5-10%	в 80-90%

Частота, длительность и объем проводимых исследований при диспансеризации больных, перенесших острый вирусный гепатит В

Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования	Лечебно-профилактические мероприятия	Клинические критерии эффективности диспансеризации	Порядок допуска переболевших на работу, в образовательные учреждения, школы-интернаты, оздоровительные и другие закрытые учреждения
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин) через 10 дней после выписки из стационара, далее: при гладком течении - через 1, 3, 6 мес. при сохранении клинико-лабораторных признаков - наблюдение до 12 мес. HBsAg, анти-HBs - через 1, 3, 6 мес. При сохранении HBsAg проводят определение HBeAg, анти-НВе и ДНК HBV	Медицинский отвод от вакцинации при: - легкой и средней ст. - 1-3 мес. - тяжелой ст. - 6 мес. Медицинский отвод от занятий спортом - 3-6 мес. Ограничение инсоляции до 12 мес.	Отсутствие рецидива заболевания. Отсутствие прогредиентного и хронического течения заболевания.	Клиническое выздоровление и полная нормализация биохимических показателей.

Возможные исходы острого гепатита В и их характеристика

Наименование исхода	Критерии и признаки исхода при данной модели пациента	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе
Компенсация функции	Выздоровление	Непосредственно после курса лечения	Требуется обязательное динамическое наблюдение
Стабилизация	Отсутствие рецидива и осложнений	Непосредственно после курса лечения	Динамическое наблюдение требуется
Затяжное (прогредиентное) течение инфекции	Сохранение в крови HBsAg, HBeAg и повышенной АлТ	B течение 2-3 мес. от начала болезни	Оказание медицинской помощи по протоколу "Острого вирусного гепатита В"
Развитие ятрогенных осложнений	Появление новых поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией	На этапе лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения)
Развитие нового заболевания, связанного с основным (осложнение)	Развитие/обострение воспалительных заболеваний: ЖВП и ЖКТ	Через 1-6 мес. после окончания лечения	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания (осложнения)
Развитие хронического течения инфекционного процесса	Сохранение в крови HBsAg, HBeAg и повышенного уровня АлТ	Через 6 мес.	Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания